宫腔粘连知多少

一．概念

宫腔粘连（intrauterineadhesion,IUA）也称Asherman综合征，常因多次宫腔操作、刮宫过度或放射、感染损伤子宫内膜，造成子宫内膜基底层裸露或破坏，引起宫壁组织瘢痕愈合而相互粘连。

二、IUA的常见病因

多数IUA是由于宫腔操作损伤所致，如人工流产、清宫术（因子宫异常出血等）、经宫颈子宫内膜电切术（因功能性出血等）、子宫肌瘤剥除术、宫颈手术等。另外，生殖器结核等感染性疾病及放射治疗可引起子宫内膜不可逆性损伤，而导致IUA的发生。

三、IUA的分型

宫腔粘连按程度可分为轻度、中度和重度；按部位可分为中央型、周边型和混合型；按粘连部位的组织学分为内膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连。

四、IUA的临床症状

宫腔粘连可出线一系列临床症状，包括月经紊乱、月经稀发、月经过多、月经稀少、继发闭经、痛经、流产、原发或继发性不孕等。妊娠后并发症如前置胎盘、胎盘早剥、习惯性流产和早产等。合并颈管粘连者偶可引起经血潴留、宫腔积血、积液或积脓。

五、IUA导致不孕的原因

1．粘连造成宫腔形态异常，降低了子宫内膜容受性，干扰受精卵的着床和植入。

2.内膜损伤使有功能的宫腔表面积减少，但至今为止尚未知一次成功妊娠至少需要多少宫腔表面积。

3.中、重度IUA输卵管管口闭锁会阻碍精卵结合，以周围型和混合型为主。

4．子宫内膜组织学改变不利于精子储存和获能，也不利于孕卵着床、胎盘植入和胚胎发育。

六．IUA的初步诊断

子宫输卵管造影对大部分重度IUA可获得阳性的X线征象，较为常见的是不同程度的宫腔充盈缺损，但是轻度、稀疏的粘连带常常漏诊。少数患者则可表现为子宫形态异常而易被误诊，如将中央型粘连误诊为鞍状子宫，宫角粘连误诊为单角子宫等。B超对IUA的诊断不具特征性，仅少数B超有阳性提示，如子宫内膜回声不均、不连续或回声薄，0.5cm等。对有宫腔操作及生殖器感染病史，同时出现子宫输卵管造影及B超的阳性提示的患者，应行进一步的宫腔镜检查。

七．IUA诊治的首选及金标准

宫腔镜能够在直视下对宫腔粘连做出准确可靠的诊断，对粘连的部位、范围、程度以及组织类型作出估计。轻度粘连指病变累及宫腔1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度粘连指病变累及宫腔1/4-3/4，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度粘连指病变累及宫腔3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。

宫腔镜下可同时行粘连分解术。膜性粘连先用宫腔镜的高压水流、宫腔镜顶端进行推顶，用力适度地分离子宫内粘连；也可经操作孔放入微型剪或异物钳剪断分离粘连带。宫腔镜下分离粘连应使用机械性手术方法，尽量不使用电切术。手术成功的标准是：整个子宫腔恢复正常大小和形态，双侧宫角与输卵管开口能展示。但手术困难者不可勉强进行，可分次手术。

IUA患者如宫角部粘连，将增加输卵管间质部梗阻的发生，因此术中见双侧输卵管开口后，应行输卵管间质部插管通液术，对输卵管近端阻塞的治疗效果较好。

八．IUA的辅助治疗

术中可放置相应种类和型号的宫内节育器。术后采用人工周期恢复内膜，雌激素及甲羟孕酮序贯治疗3个月，再根据患者月经恢复情况或B超内膜厚度调整雌激素用量。术后3个月宫腔镜复查取节育器，如再次粘连行第2次粘连分离术。尝试妊娠应在内膜修复后进行，如过早妊娠可能发生流产、胎盘植入异常等。

九．IUA的生殖预后

采用以上宫腔镜手术为主的综合治疗，可使大部分患者恢复宫腔正常解剖形态，改善月经异常并重获生育能力。重度IUA术后易再次粘连，因为子宫内膜基底层破坏严重，对雌孕激素无反应。置入节育器分离效果有限，可考虑使用宫腔放置气囊尿管7天，或同时放置“T”环和“O”环。结核患者术后往往月经量仍少，妊娠率极低。

十．IUA的预防

由于IUA多数情况下为医源性疾病，故减少手术机会和提高临床技能是预防IUA发生、降低发生率的首要手段。做好年轻妇女计划生育避孕宣教工作，避免或减少人工流产手术；大月份早孕实行药流术，取消钳刮术；严格宫腔手术的无菌操作，避免手术感染；重视宫腔手术后的闭经、月经稀少与不孕，及时做宫腔镜检查，早期诊断与治疗，预防病情加重。

不孕不育科全体医护人员祝大家生活愉快，身体健康，心想事成！

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