子宫中隔的宫腔镜手术治疗TCRS手术
子宫畸形人群发生率约4.3%，不孕妇女中约3.5%。反复流产妇女中约13%，子宫中隔是最常见的畸形（35%），其次为双角子宫（25%）和弓形子宫（20%）。畸形子宫，尤其子宫中隔似乎其自身并非不孕因素，然而，它可延迟妊娠，主要是继发不孕。另外，畸形子宫的妊娠预后不良，甚至早到妊娠早期，未治疗的子宫畸形足月妊娠率仅50%，并常有产科并发症。单角和双角子宫的足月妊娠率约45%，未治疗的单角和中隔子宫足月妊娠率约40%。弓形子宫的妊娠预后稍好，足月分娩率约65%。Braun等报道子宫畸形占生育和不孕妇女的10%，其中弓形子宫是最常见的畸形，占57.6%，其次是不全中隔18.2%，双角单宫颈10.6%，双角双宫颈3.0%,完全中隔6.1%，单角子宫3.0%，单角子宫双阴道1.5%。接受治疗的是那些有症状，足月分娩仅约5％者。宫腔镜手术可改变产科预后，使足月分娩率上升至75%左右，活婴率达85%。
子宫畸形是如何产生的？
胚胎发生学输卵管和子宫均来源于副中肾管（苗勒管），在胚胎发育早期，副中肾管尾端融合，下段形成阴道和子宫，上段形成输卵管。此过程发生在胚胎发育的第4～6周，12～14周完成。当体内不存在来自睾丸的米勒管抑制因子（Müllerianinhibitingfactor，MIF）时，副中肾管正常发育，在胚胎发育19～20周子宫中隔完全吸收，若未吸收或未完全吸收则形成不全中隔或完全中隔。副中肾管的融合、腔化或吸收受阻造成子宫的解剖学异常，其程度取决于受阻的时间。因子宫的融合并未受阻，子宫外观是一个，但需与双角子宫相鉴别，后者融合有缺陷，外观有分离现象。将子宫体分开的中隔有不同的长度和宽度，有的中隔薄，有的厚而使宫腔窄小。有的中隔仅分开子宫腔的一部分，有的延伸至宫体全长，甚至宫颈全长。20～25％的患者合并有阴道中隔，偶尔双角子宫也有子宫中隔。
各种不同类型的子宫畸形，其中的不全子宫中隔，完全子宫中隔，弓形子宫等几种畸形适合进行宫腔镜手术治疗。
上图：不全子宫中隔，可见隔体将宫腔对称的分为两侧较小的腔体，因隔体的长度较长，这张图上双侧宫角深不可见
上图：不全子宫中隔，宫底部内突，形成一宽大的隔体，相对上图此图的隔体较短，双侧宫角隐约可见。
上图：弓形子宫，宫底略向内突起，但最突出的地方与双侧宫角的宫深差别不足1.5cm。
上图：不全中隔子宫，接受TCRS术后一个月复查宫腔镜检查，可见宫腔形态基本接近正常
这一类患者的子宫在腹腔镜下观察，可见见到子宫底的横径明显变宽，宽大的宫底中间有一浅凹陷
是否所有的子宫中隔畸形都需要手术治疗？
手术适应证
大多数子宫中隔妇女能正常生育，仅20％～25％妊娠失败，
常在妊娠早期末或中期之初先有出血，继而胚胎死亡。子宫中隔与不育的关系存在争议，普查发现此型子宫异常并不引起不孕。然而，在这类畸形的治疗已经进步的今天，需辅助生育技术的原发不孕症或难以治疗的不育症应考虑为子宫中隔切除的适应证。Zabak的指征为有≥2次流产史及原因不明的不育症及欲作辅助生育者。
TCRS手术是子宫中隔理想的治疗方式
子宫中隔是非常常见的子宫畸形，Zabak等回顾分析提示子宫中隔的生殖预后最差，早期流产率高，反复流产（≥3次）和过期流产（例中有79%）发生率增加，生殖失败和产科并发症增加。子宫中隔似乎并非不孕的因素，而在原因不明的继发不孕症中显著增高（40%）。如今宫腔镜手术已经替代了传统的开腹手术，宫腔镜子宫成型术改善了子宫中隔的产科预后，其优点为操作容易，病率低，避免了子宫切除的不良后果，例如附件粘连。TCRS术的适应证是有自然流产史两次以上，术后减少到15％。不孕妇女还需要腹腔镜诊断，以评估子宫中隔的类型与处理并存的盆腔病变。
子宫中隔使子宫腔的对称形态发生改变，并可能干扰正常生育功能，流产和早产的相对危险度5％～95％不等。以往对有习惯性流产者行干涉性外科治疗，在宫腔镜手术问世前，治疗有症状的子宫中隔手术方法为Jones或Tompkins的经腹子宫成形术。TCRS手术简单、术后并发症少，能改进生育预后，如今其用途已从习惯性流产和早产扩展到不育，尤其是想作试管婴儿者。
TCRS手术需要注意的问题
（1）子宫畸形的诊断有赖于子宫底的形态，故最好同时进行腹腔镜诊断及监护。
（2）手术前的宫腔镜检查与评估很重，目的是要观察子宫中隔和宫腔的大小与形态特征,包括区分完全中隔和不完全中隔，中隔尖端的宽度，中隔尖端至子宫底的长度，子宫前壁至子宫后壁的中隔长度，两个宫腔的大小及是否对称等。
（3）矫治子宫的宫底，需用针状电极划开并修整内突的子宫底，尽量形成平坦的子宫底。
（4）切割时应注意电极的方向及穿透深度，左右对等进行切割，每侧一刀，轮流进行。注意观察宫腔的对称性，避免一侧切割过深，导致子宫变形。
（5）切割至中隔基底部时，必须注意勿切割过深伤及子宫底，否则极易子宫穿孔。
（6）因患者皆为不孕或不育而施术，故应加强使用预防性抗生素，预防宫腔或输卵管感染。术前半小时予头孢噻肟钠（cefotamine，凯福隆，Kefzol）1克静脉推注，术后口服头孢类抗生素3~4天。
（7）术后多数有经验的术者不放IUD。雌激素可加速切除中隔后裸露区的上皮化，故术后服用大剂量雌激素，如倍美力（Premarin）1.25～2.5mg/次，一日两次，共30～40天为一周期，每周期最后10天加服孕激素醋酸甲孕酮（安宫黄体酮，Provera）10毫克/d，共行两个人工周期。应用预防性及治疗性抗生素至关重要。术后4周作宫腔镜检查二探，术后8周行宫腔镜检查，及HSG评估宫腔的对称性。若效果良好，该患者可尝试妊娠。HSG可观察到宫腔的轴线，是评价手术效果的良好方法，偶见造影显示子宫底部有残留中隔，只要1cm并无临床意义，可不处理。
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部分文字内容收集整理自：
宫腔镜学图谱第二版
图片来医院妇科
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