协和大查房输卵管性不孕的诊断
要诊断输卵管性不孕，首先要排除其他与输卵管因素同等重要的不孕因素，比如排卵障碍、宫腔粘连以及男方不孕等，并由子宫输卵管碘油造影(HSG)或腹腔镜检查诊断为输卵管阻塞才考虑。理想的方法是希望能够评价输卵管的功能，但目前的所有只能评价输卵管的通畅程度。最常见的诊断输卵管通畅度的检查包括输卵管通液、子宫输卵管造影（HSG）以及腹腔镜下输卵管通液检查等，各有利弊。
输卵管通液1优势输卵管通液操作简单，无需特殊设备，费用低。
不足主观性大，与操作者的经验密切相关；判断输卵管通畅性准确率低；不能判定输卵管梗阻的确切部位或侧边，也观察不到子宫及输卵管的内部情况。
子宫输卵管造影（HSG）2优势该项检查简单、可靠、安全。在有经验的医师操作下能对输卵管阻塞作出正确诊断，是目前用来了解输卵管是否通畅以及确定具体阻塞部位最常用的检查方法。
不足HSG不能反映盆腔病变、子宫内膜异位症等，有一定的放射性。
腹腔镜检查3优势是目前公认的评价输卵管通畅性的“金标准”，可以直视下观察到输卵管的通畅性，同时还可以对盆腔各脏器做全面评估，明确诊断子宫内膜异位症等；除了明确诊断外，还能同时进行治疗，如进行分离盆腔粘连、输卵管整形、子宫内膜异位症病灶清除、子宫肌瘤剔除等。
不足需要特殊的设备和操作技术，并且有一定的手术风险。相应的费用也较高。
对于一个不孕患者选择输卵管检查方法的原则是先选择简单的方法，若诊断不清或检查后经一系列处理仍不孕者再选择较复杂的方法。但也要根据患者的年龄、不孕的年限、以前做过的检查结果以及可能导致不孕的原因等具体情况给予适当的选择。如患者年龄较大或合并有子宫内膜异位症、盆腔包块等，则可以直接选择腹腔镜检查。
病例
29岁，女，G0P0。未避孕未孕1年余。男方31岁。
患者平素月经规则，周期28天，经期3～4天，经量中等，无痛经。婚后1年未避孕未孕。性生活频率2～3次/周。基础体温监测示双相；B超监测提示有排卵；精液检查示未见异常。月经第三天基础性激素正常。子宫输卵管碘油造影提示双输卵管近端阻塞。现造影术后6个月仍未孕，要求进一步诊治入院。
查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈光滑，子宫后位，正常大，质中，无压痛，双附件区无增厚，无压痛。
诊治经过：建议行宫腹腔镜检查。术中探查发现子宫及双附件未见明显异常，宫骶韧带增粗，可见到数个紫蓝色结节，右侧输卵管形态正常，左输卵管伞端与左卵巢后壁粘连，分离粘连后行通液术提示双输卵管通畅，并同时行盆腔子宫内膜异位症结节烧灼术。
诊治经验与点评
现今检查输卵管通畅性的两种最常用的方法是HSG和腹腔镜手术，而这个病例中两种检查结果有所矛盾，那么哪种检查结果可信度更高呢？我们知道：HSG费用低，能提供宫腔及输卵管结构有用的信息，但是HSG无法准确地确定子宫内病变的性质，不能提供盆腹腔病变的情况如子宫内膜异位症和盆腔粘连等。另外，HSG提示输卵管近端堵塞可能存在假阳性，在HSG提示的输卵管堵塞的病例中约15％因输卵管痉挛所致。腹腔镜手术在输卵管性不孕的诊断中更直观、准确，是目前公认的评价输卵管通畅性的“金标准”，但是它的费用较贵，且有一定的手术和麻醉风险。在两个结果矛盾时，应以腹腔镜检查结果为准。本病例中，腹腔镜发现了盆腔子宫内膜异位症和输卵管与卵巢的粘连，并作了相应处理。这种全面诊断和治疗将会影响患者的不育诊治策略的选择，并将影响治疗的效果。
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