李莉妇科医论医话选连载二十输
据有关资料和专家预测，在21世纪，不孕将成为仅次于心脑血管疾病和肿瘤的第三大常见病。大部分不孕的原因都是因输卵管堵塞或病变所致。输卵管堵塞是女性不孕最常见的病因之一，占不孕人群的30~40%，近年来，随着性传播疾病、早婚、流产等原因，不孕不育保持持续上升的趋势，并逐渐向农村、基层渗透。由于输卵管堵塞发病率高，如何预防和早期治疗输卵管炎以成为医务工作者当务之急。
本文从输卵管堵塞的病因病机、诊断、治疗、预防等方面衷中参西，重点突出输卵管堵塞的中西医认识和治疗，希望能通过系统的整理，让医者或病者掌握和了解本病的治疗方法，以便选择最佳的治疗方案，使广大妇女能在发病早期得到及时治疗，不至于等到要去辅助生殖中心经历那充满希望和又焦虑和无奈的过程。
（一）
输卵管解剖及生理
输卵管位于盆腔，左右各一，是一对细长、弯曲略显圆柱形的管子，内侧与子宫相连，外侧端游离，呈漏斗状，长约8~14cm。从内到外可分为间质部、峡部、壶腹部、伞部四个部分。
输卵管是精卵相遇的唯一通道，它有检拾卵子、运送精子及将受精卵运送到宫腔的功能，在怀孕过程中起到举足轻重的作用。一旦输卵管发生了阻塞、积水、黏连、上举等病变就会导致不孕。
输卵管性不孕的分类有两种，即输卵管通过障碍（输卵管近端、中端堵塞）和输卵管周围黏连（输卵管远端）。
（二）
输卵管堵塞的病因及危险因素
研究表明，盆腔感染、人流、结核病史、宫内节育器避孕及阑尾手术是本病的危险因素。可致输卵管伞部严重破坏或近端间质部及峡部的闭塞。
病理表现以慢性输卵管炎为主。输卵管壁因炎性淋巴侵润、组织纤维化，管壁粘膜皱襞显著减少或消失，管壁间断或全部堵塞，或部分管腔变细，通而不畅；输卵管表面粗糙，常与周围组织粘连。由于炎性刺激、渗出增多形成输卵管管腔积水或积脓。这就是有些患者几个月前检查为通而不畅，再发展就变成闭塞的原因。
输卵管堵塞后期，液体积存日益增多，其量超出了管壁的承受极限，输卵管功能丧失，就是手术也无济于事。所以，我们要对本病早期诊断和治疗，截断病情的发展。
（三）
输卵管堵塞的诊断
常用有以下几种方法：
3.1B超
B超是检查出子宫、输卵管及卵巢肿瘤及其它包块的最简单的方法，但对观察子宫输卵管通畅困难。
3.2X线造影
3.2.1子宫输卵管碘油造影
子宫输卵管碘油造影是通过导管向子宫腔及输卵管注入造影剂，X线下透视及摄片，根据造影剂在盆腔的显影情况了解输卵管是否通畅、堵塞的部位及子宫腔的形态。该检查损伤小，能对输卵管堵塞作出较正确的诊断，准确率可达80%。缺点是粘滞性大，有较高的假阳性率，容易引起静脉逆流、脂肪栓塞，易刺激引起输卵管黏连及盆腔输卵管周围组织肉芽肿，目前已逐步被子宫输卵管碘水取代。
3.2.2子宫输卵管碘水造影
本法影像质量稍逊于碘油，但再通率高，对轻度输卵管堵塞有一定的治疗作用。但因通液压力可使输卵管痉挛，造影剂、阴道回漏、入血干扰及操作不当可造成判断错误。诊断时可配合宫腹腔镜明确诊断。
3.3宫腔镜
宫腔镜下插管通液造影术适合输卵管间质部病变，镜下可直视从输卵管向宫腔开口处插管通液或造影可对间质部起到疏通和盥洗作用，是诊断间质部堵塞最可靠的方法。
3.4腹腔镜
腹腔镜下可直视盆腔脏器，全面、精确、及时的诊断其中器官的病变性质及程度。通过镜下美兰通液能迅速准确判断堵塞部位、输卵管形态、伞部情况及管外黏连及盆腔的其他病变。一般认为，此乃评价输卵管通畅度的“金标准”。如将宫腔镜与腹腔镜联合检查，明显提高了两镜单独手术的效果，进一步提高了再通率，是目前较理想的检查方法。
3.5输卵管镜
可直观输卵管各段粘膜形态，并能同时去除管腔内的碎片或黏连。主要用于评价输卵管的功能，提供了直视下观察输卵管的通畅性及上皮功能状态下的可能性，对诊断及确定治疗方案有重要的指导意义。有助于不孕患者选用恰当的治疗方法。
3.6输卵管通液
临床常用，简单易行，容易操作。对输卵管的通畅性可初步鉴定，对某些堵塞及黏连起到疏通和分离作用，是中西医结合治疗的主要辅助方法，诊断可信度30%。但对输卵管积水诊断不明，有假梗阻和假通畅之嫌。
（四）
输卵管堵塞的治疗
本病治疗原则首先要明确堵塞部位，根据不同的情况采取不同的治疗措施；中西医结合综合治疗，缩短疗程，减少对输卵管的伤害。
治疗目的是解决输卵管堵塞；保持输卵管通畅；恢复输卵管功能，提高宫内妊娠率。
积多年本人从事不孕不育研究和临床经验，我认为本病为本虚标实之证，应采用局部与整体相结合、内治与外治相结合、中医与西医相结合、取长补短的治疗思路，优化治疗方案。
如何做到标本兼治呢？治标就是用中医或西医手术解决输卵管堵塞的局部问题；治本就是用中医中药辨证施治，保持、恢复输卵管功能，整体改善盆腔内环境和输卵管微环境，提高妊娠率。
西医治疗除抗炎、抗结核治疗外，多采用输卵管通液术、宫腔镜下插管通液术、宫腹腔镜等。手术效果取决于输卵管伞端组织保留和完整程度，对较严重的输卵管积水，目前主张切除输卵管或结扎，以阻断积水对子宫内膜环境造成的干扰，为辅助生殖技术创造条件。
尽管对输卵管阻塞的治疗已取得长足的进步，但治疗妊娠率仍然不尽人意。对重度输卵管堵塞、重度盆腔黏连、输卵管积水导致输卵管功能丧失、手术后中西医治疗无效、年龄偏大或合并男性因素者应采用辅助生殖技术治疗。
（五）
中医中药治疗
盆腔感染是引起输卵管堵塞的主要病因。感染可造成输卵管粘膜急慢性炎症，输卵管炎常继发于阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、慢性附件炎等疾患，有的临床症状不明显，容易错过最佳的治疗时机，使抗炎治疗不能有效实施。而手术治疗虽然取得一定的疗效，手术效果取决于输卵管伞端组织保留和完整程度，而术后疤痕组织增生或在黏连等原因，使输卵管功能受影响，进而影响手术效果。
在西医治疗走入困境之时，中医中药以其无创伤、费用低廉，可作为炎症早期或术后康复治疗、恢复输卵管功能的首选。
中医对输卵管堵塞的治疗散见于不孕、症瘕、月经不调等病中。“三十年全不产者，胞宫中必有瘀血”（《妇人良方》），“任督之间，倘有症瘕之证，则精不能施，因外有所障也”（《石室秘录》）。瘀血阻络是本病的主要病机。
常见有以下因素：
5.1气滞血瘀
足厥阴肝经过少腹而络阴器，输卵管所在，为厥阴肝经所属。女子属阴，以血为用，机体血常不足，气常有余。若忧思、郁怒伤肝，肝失疏泄，可使气机不畅，瘀血内阻,胞络不通。
5.2湿热下注
胞宫位居下焦阴湿之地，热毒、湿浊之邪淤滞，湿热交蒸，既可使胞脉闭阻，又能灼伤络脉，湿瘀下注，胞脉不通。
5.3寒湿闭阻
寒、湿均为阴邪，寒性收引凝滞，湿性重浊黏腻。若经行、产后摄生不慎，寒邪入侵，瘀阻血脉，可致胞脉闭阻。
5.4痰湿郁滞
素体肥胖，阳虚不振或咨食肥甘厚味，痰湿内生，可致气机不畅，胞脉不通。
5.5手术创伤
人工流产、腹部手术可直接损伤胞宫、胞脉，使气血失和，聚而不散，形成局部瘀滞；或因金刃所伤，血脉受损，血溢脉外，形成瘀血闭阻。
5.6气血虚弱
“气主煦之，血主濡之”，气为血之帅，气行则血行。气虚则不能温行，血虚则不能润通，载运乏力。气失所载，血失所养，血瘀气滞，虚瘀不通。
总之，输卵管阻塞不管寒热虚实，瘀血阻络为其病理格局。临床实践证明，活血化瘀对血管、血液流变学、组织纤维化起多重作用，能疏通瘀滞，松解黏连，恢复输卵管的功能。中医治疗本病有内治和外治两大方法。
5.7中医内治法
5.7.1疏肝理气，化瘀通络法
用于肝郁气滞型患者。主证：输卵管通而不畅或伞端黏连，经前乳房、胸胁胀痛，经行前后不定，量多少不一，色黯夹块，脉弦细。乳房、胸胁为肝经所过，肝气郁结，气机不畅，故经前乳房、胸胁胀痛；肝气疏泄失职，血海开阖失司，故经期前后不一；气滞血瘀，胞脉闭阻，不能摄精成孕。
治则：疏肝理气，化瘀通络
本型与心理因素有关，若早期治疗，配合心理疏导，对输卵管炎症早期，伞端黏连，病情较轻者，疗效较佳。也有因肝郁化火，或肝郁脾虚，出现月经不调、痛经、闭经等。中医中药治疗疗效较佳。
5.7.2活血化瘀，软坚通络法
用于瘀血闭阻型患者。主证：输卵管堵塞以间质部或峡部多见，或伴有附件包块、盆腔黏连，平素少小腹胀痛或痛经，面部瘀斑，舌边瘀点，脉沉涩。外感六淫，内伤七情均可致冲任气血瘀滞，久则瘀血内生。瘀阻气机不畅，不通则痛，故少小腹痛，痛经；瘀阻胞宫胞脉则不能摄精成孕。面部瘀斑、舌边瘀点为瘀血阻滞之象。本证中的瘀血既是病理产物又是致病因素，瘀积日久可形成症瘕包块，即严重的盆腔粘连、输卵管积水，需手术治疗。本型病程较长，疗效欠佳，若年龄偏大，久治不愈者，应选手术治疗或辅助生殖技术。
5.7.3燥湿化痰，温经通络法
用于痰湿瘀阻型。主证为输卵管堵塞积水，或伴卵巢囊肿、胸闷食少，面白形胖，或月经量少色淡，带下粘稠，脉沉细。胞宫位居下焦阴湿之地，房室纵欲、感受寒湿之邪均可损伤胞脉。痰湿为阴寒之邪，寒性收引，湿性重浊黏腻，二邪占据血室，可致阳气不伸，胞脉瘀阻。痰湿宜温宜化，瘀滞宜温宜行。脾主运化水湿，肾为水火之脏，治宜从温肾健脾着眼，燥湿化瘀通脉。治疗原则为燥湿化痰，温经通络。本证本虚标实。即脾肾亏虚为本，痰湿瘀血为标，痰瘀互结，日久缠绵难愈。
5.7.4益气养血，化瘀通脉法
用于气血虚弱型。主证为输卵管堵塞，月经后期、量少、色淡，面色苍白，或萎黄，头晕目眩，心悸怔仲，神疲肢软，气短懒言。舌淡，脉细弱。“气主煦之，血主濡之”，气为血之帅，血为气之母，气虚则不能行血、化血，脉为血之府，血虚则脉道不充，气失所载。气血亏虚，胞脉失养，枯涩不通。治宜益气养血，化瘀通脉。
5.8中医外治法
内病外治，是中医独有的特色治法，宜根据患者的病史、症状、病程而辨证施用。常用方法有中药灌肠、热敷、针灸等法。临床常用以下方法:
5.8.1中药保留灌肠
由于解剖上直肠与子宫、附件相邻，通过直肠给药，药物可通过直肠粘膜吸收，药致病所，促使炎症吸收，黏连松解，消散包块，从而达到预期的效果。
灌肠方法：选择临睡前，排空大小便后进行。药温在37~39度左右。取左侧卧位，双膝屈曲，床上垫一塑料布保护床褥，肛门插管深度15~18cm，导管前端用肥皂水或食油润滑。灌肠速度不可太快，否则影响药物在肠道保留时间。
5.8.2中药热敷
热敷法是用纱布浸吸药液，敷于患处的一种方法，又称塌法。本法使用安全，操作简便，近期疗效明显。其主要原理是通过热力和药物的协同作用，经皮肤吸收，以达行气活血，散寒止痛，温经通络、袪瘀消肿作用。能扩张血管，改善局部血液循环，促进局部代谢，有益于输卵管炎症及瘀血吸收。
5.8.3针灸
针灸是中医学的重要组成部分,具有治疗范围广、收效快、疗效高、操作方便、经济安全、易推广等作用。数千年来，它不仅在我国医疗保健事业中发挥巨大的作用，而且对世界医学也有着深远的影响。治疗输卵管堵塞对肝肾不足者治宜补益肝肾，调补冲任；脾肾阳虚者，治宜补肾阳，温督脉；肝郁气滞者，治宜疏肝解郁，调理冲任；宫寒者，治宜温宫散寒，调理冲任；寒湿者，治宜健脾化湿，调理冲任。以上各型均可配合艾灸疗法，针灸并用，疗效更捷。
以上是治疗输卵管堵塞临床常用的中西医治疗方法，还有许多治法，如贴敷、按摩及民间方法，方法虽多，但缺乏疗效较高的方法。没有单一的疗法能满足我们治疗输卵管堵塞的目的（解决输卵管堵塞；保持输卵管通畅；恢复输卵管功能，提高宫内妊娠率），必须优化治疗方案。如介入加中药、手术加中药、抗炎、抗结核加手术加中药、辅助生殖技术加中药等，应根据病情和输卵管堵塞的程度，辨病施治，取长补短，标本兼治。作为患者，当您患不孕时应尽快到正规、医院检查和治疗，明确输卵管堵塞部位和程度后选择合适的治疗方案，从而避免陷入治疗误区，少走弯路，少化冤枉钱。
（六）
输卵管堵塞的预防
6.1积极治疗盆腔炎性疾病，要及时、彻底治疗，尽快控制病情，避免导致发生输卵管炎。
6.2积极根治肺结核、淋巴结核，以防感染盆腔结核。
6.3减少宫腔操作。宫腔操作是造成宫内细菌上行感染的主要诱因。要严格宫腔手术操作程序，重视无菌观念，严格消毒，避免炎症发生。
6.4做好计划生育，采取有效的避孕措施，减少人流次数，尤其第一胎人流要慎重。
6.5讲究个人卫生，预防各种病原体感染，严禁经期、不洁性生活，增强体质，提高抗病能力。
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