魏雅君妇科临床证治之月经后期典型病例
1.肝气郁滞、肾阴不足之月经后期
王某，女，24岁，天津人。
初诊：年5月17日。
主诉：月经后期、量少1年余。
现病史：该患者未婚，15岁月经来潮，经期~4天，周期为0~40天，于1年前无明显原因出现月经后延，且经量少。末次月经为5月1日，量少仅为天，色淡，质稀，并见情绪低落，腰膝酸软，疲劳乏力，健忘，头晕耳鸣。舌尖红，苔薄白，脉弦细。
该患者曾服安坤赞育丸2个月，无明显改善，故来本院就诊。
病机治则：肝气郁滞，肾阴不足；治宜疏肝理气，滋补肾阴。
方药：逍遥散、六味地黄丸合八珍汤加减。
柴胡10g当归12g白芍15g熟地黄20g川芎10g党参15g炒白术15g茯苓15g生甘草6g枸杞子20g山萸肉15g川断15g石菖蒲10g远志10g桑寄生20g香附10g枳壳10g砂仁6g（后下）
10剂，水煎服，日2次，并嘱其保持心情舒畅。
二诊：年5月28日。服上方后诸症均减。舌质红，苔薄白，脉弦滑。月经未至，治宜养血活血、疏肝补肾。
当归15g赤芍15g白芍15g桃仁6g红花6g川芎10g熟地黄15g砂仁6g（后下）坤草0g鸡血藤0g香附12g柴胡12g党参15g茯苓0g炒白术15g石菖蒲10g远志10g山萸肉15g枸杞子15g菟丝子15g狗脊15g
20剂，水煎服，日2次。
三诊：年6月20日。月经于6月17日来潮，本次延后4天，月经量增多，色红，质转稠，上症均无。舌质红，苔薄白，脉弦细。上方去桃仁、红花，加女贞子15g，旱莲草20g，10剂继服。
其后以此方调治1个月，月经正常。
本案患者月经后期伴月经量少，责之于肝气郁滞、肾阴不足，细询得知其近来感情有变，而致肝气不舒，气机失调，气滞则血瘀，运行不畅，冲任受阻，应期不至，因成此证。魏教授以逍遥散疏肝理气，使气行则血行；再合六味地黄汤以滋补肝肾，使生化有源，并加八珍汤以益气养血；香附、枳壳以疏肝理气；远志、菖蒲开窍宁神，《神农本草经》载远志“主咳逆伤中，补不足，除邪气，利九窍，益聪慧，耳目聪明，不忘，强志，倍力”，《重庆堂随笔》载石菖蒲“舒心气，畅心神，怡心情，益心志”；配伍川断、桑寄生以补肾强腰膝，共成此方。其后据此调治，并多次劝慰，终去其疾。
2.气血两虚、冲任失养之月经后期
赵某，女，4岁，河北人。
初诊：年7月4日。
主诉：月经后期1年。
现病史：该患者已婚已育，GP。自述产后2年，月经不调，常常错后8~10天，月经量少，行经天，质清稀，色淡红。平素疲劳乏力，腰膝酸软，面色萎黄，头晕心慌。末次月经为6月20日，较前错后10天。舌质淡，苔薄，脉沉细无力。
医院就诊，各项检查未发现异常。血压：80/55mmHg。给予“乌鸡白凤丸”口服2个月，未见明显效果，故来京求诊。
病机治则：气血两虚，冲任失养；治宜益气养血，调补冲任。
方药：大补元煎合生脉饮加减。
生晒参12g怀山药0g熟地黄15g炒杜仲15g当归12g山萸肉15g枸杞子15g炙甘草6g香附10g生黄芪60g麦冬12g五味子6g桂圆肉12g阿胶珠0g白芍0g
0剂，水煎服，日2次，同时加服人参归脾丸。
二诊：年8月5日。月经于7月26日来潮，本次错后6天，经期4天，月经的质、色、量均较上次改善，疲劳乏力、腰膝酸软、头晕心慌均减，近日失眠。血压：/65mmHg。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。前法显效，上方加炒枣仁20g，柏子仁20g，刺五加20g，再进0剂；人参归脾丸继服。
三诊：年9月6日。月经于8月29日来潮，本次错后4天，经行4天，色红，量可，质转稠，失眠已无，余症近无。血压：/70mmHg。舌淡红，苔白微腻，脉沉弦。上方去枣仁、柏子仁，加砂仁6g（后下），陈皮12g，再服1个月以巩固疗效。其后以人参归脾丸继服。
随诊半年，月经已正常。
《丹溪心法》载：“过期而来，乃是血虚。”本案患者因多产之后，精血亏少不能按时而至。魏教授辨其证为气血两虚，故采用张景岳之大补元煎以补血益气调经。方中生晒参大补元气；怀山药、甘草佐人参以滋生化之源；当归养血活血调经；熟地黄、枸杞子、山萸肉、炒杜仲补肝肾，益精血，乃补血贵在滋水之意。合生脉饮以益气复脉；用大量黄芪者，乃取明代吴鹤皋所谓“有形之血不能自生，生于无形之气故也”；桂圆肉、阿胶珠、白芍以养血补血；香附理气调经；炒枣仁养心安神；砂仁、陈皮以健脾化湿，取其醒脾且补而不腻之义，共成上方。
.寒凝血瘀、冲任失调之月经后期
王某，女，22岁，北京人。
初诊：2年5月10日。
主诉：月经错后半年。
现病史：该患者1岁月经初潮，经期为5天，周期为28~2天。近半年来月经常错后7~10天，痛经，经量多，并有两月行经一次，伴见腰痛，手足不温。平素生活不规律，晚睡晚起，嗜食冷饮。末次月经为4月28日，本次错后8天。舌质暗，苔白，舌下脉络瘀滞，脉弦细。
医院B超提示子宫附件无异常。经治无效，故来我院就诊。
病机治则：寒凝血瘀，冲任失调；治宜温经散寒养血。
方药：温经摄血汤加减。
熟地黄15g炒白芍20g川芎10g炒白术15g柴胡6g五味子6g川断15g肉桂6g当归12g香附10g高良姜10g吴茱萸6g山萸肉15g桑寄生0g焦三仙各15g炙甘草6g
15剂，水煎服，日2次。并嘱其生活规律，忌食生冷。
二诊：2年5月26日。服上药后腰痛、手足不温减轻。舌质暗红，舌下络瘀，脉弦滑。月经将至。以上方加炮姜炭6g，坤草0g，艾炭10g，再服15剂；同时加服艾附暖宫丸。
三诊：2年6月12日。月经于5月1日来潮，本次错后天，痛经减轻，经量多，有血块，余症均减。仍宗前法，上方加丹参15g，继服15剂。
四诊：2年7月5日。月经于7月1日来潮，本次错后2天，痛经程度减轻，血块及经量均减少，腰痛、手足不温等症已无。舌质红，苔薄，舌下络瘀减轻，脉弦滑。因临近假期，配丸药以巩固，方药如下：
熟地黄0g党参0g川芎15g炒白芍50g炙甘草10g香附20g川断0g炒白术0g五味子15g柴胡10g肉桂10g当归0g砂仁10g山萸肉0g菟丝子0g枸杞子0g桑寄生0g坤草0g丹参0g阿胶15g鹿角胶0g
本案患者系在校大学生，生活不规律，嗜食冷饮，乃成此寒凝血瘀之月经后期。魏教授选用傅青主之温经摄血汤加减。傅青主谓：“妇人有经水后期而来多者，人以为血虚之病也，谁知非血虚乎！盖后期之多少，实有不同，不可执一而论。盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益，以经水行而门启不遑迅阖，诸经之血乘其隙而皆出也。但血既出矣，则成不足。治法宜于补中温散之，不得曰后期者俱不足也。方用温经摄血汤。”方中再加入当归、香附、高良姜、吴茱萸以温经养血；山萸肉、桑寄生以补肾强腰膝；丹参、坤草以化瘀；炮姜、艾炭以温经散寒；焦三仙、炙甘草以和胃。调治2个月后月经已调，继以丸药善后。
4.脾肾不足、冲任失调之月经后期（多囊卵巢综合征待查）
张蓉，女，2岁，北京人。
初诊：年5月21日。
主诉：月经周期延后10~15天半年余。
现病史：该患者已婚6年，G1P0，于0年行人流术。15岁月经初潮，经期5天，周期为0天。于半年前出现月经延后10~15天。末次月经为5月5日，月经量少，色淡，伴腰酸，头晕耳鸣，平素带下清稀，面色晦暗。舌质淡红苔白，脉沉细尺弱。
年月行输卵管通液术提示双侧通畅，B超提示卵巢呈多囊性改变，内分泌检查未见异常，诊为“多囊卵巢综合征待查”“肥胖症”。西医给予激素疗法，因惧于副作用而来我院就医。
病机治则：脾肾不足，冲任失调；治宜健脾益气，补肾调经。
方药：
太子参0g怀山药20g炒白术15g炙甘草6g白果10g芡实15g桂枝6g茯苓0g川芎10g荔枝核10g橘核10g熟地黄15g山萸肉15g当归15g仙灵脾10g肉苁蓉10g丹参15g菟丝子15g女贞子15g旱莲草18g枸杞子15g河车块6g
10剂，水煎服，日2次，并服用安坤赞育丸，治疗期间要求避孕。
二诊：年6月2日。服上药后腰酸痛、头晕耳鸣减轻，白带减少，余症同前。舌质淡红，苔薄白，脉仍沉细。上方去白果、芡实，加生黄芪0g，香附10g，坤草0g，法半夏10g，山慈菇6g，桃仁10g，红花10g，水蛭6g，炮山甲10g，皂角刺10g，继服15剂。
三诊：年6月20日。月经于6月12日来潮，错后7天，月经量少，色仍淡，腰酸、头晕耳鸣继减，白带少，面色转红。舌质淡红，苔白，脉沉弦。治宜健脾补肾，化痰调经。方药如下：
生黄芪0g太子参0g怀山药20g炒白术15g炙甘草6g茯苓0g熟地黄15g山萸肉15g砂仁6g（后下）仙灵脾0g肉苁蓉10g当归15g丹参15g菟丝子15g鹿角片15g枸杞子15g仙茅6g河车块6g香附10g山慈菇6g法半夏15g青皮15g陈皮15g炒苍术15g胆南星10g炙甘草6g
15剂，水煎服，日2次，安坤赞育丸继服。治疗期间要求避孕。
其后以此方调治半年，月经正常。
多囊卵巢临床上多表现为持续无排卵和雄性激素水平升高，以月经失调、不孕、肥胖、多毛等为主要临床症状，多见于中医的“闭经”“月经后期”等。正如《坤元是保》中所载，“有妇人肥胖，经或二三月一行者，痰气盛而躯体闭塞经脉也”。
辨病辨证相结合，诊为脾肾不足、冲任失调。故以太子参、怀山药、炒白术、炙甘草、茯苓健脾益气；白果、芡实固摄调经；桂枝温阳；川芎、当归、丹参养血；荔枝核、橘核化痰燥湿；熟地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草、枸杞子补肾阴；仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、河车块温肾阳。上药相合，共奏健脾补肾，益气养血调经之效，并根据病证，随证加减。本病的治疗周期一般较长，必要时采取中西医合治。
临床分析
月经后期即月经周期延长7天以上，甚则~5个月一行。经行后期既是病名，又是症状，属于西医有排卵型功能失调性子宫出血范畴。一般认为，经行后期要连续出现两个周期以上。若仅延迟7天以内，无其他症状出现，或偶尔一次周期错后，均不作本病论。此外，青春期月经初潮后1年内或围绝经期周期时有延后而无其他症状者，亦不作疾病论。
临床特点
1.可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，感寒饮冷、情志不遂、多食肥甘或肥胖女性多见。西医所谓功能失调性子宫出血伴月经延后者，可参照本病治疗。
2.青春期女性患本病者多乳房发育略差，子宫略小，双侧卵巢可略小或略大，B超可见卵泡，BBT单相或低温相偏长；更年期女性患本病者子宫正常或略大，卵巢无特殊。血FSH、LH水平偏低或正常，血T水平可正常或略高。
.月经后期如伴经量过少，常可发展为闭经。
鉴别诊断
1.HCG检查及妇科B超等可以鉴别。
2.月经后期及时治疗，一般情况预后良好，可恢复正常月经周期。如不按计划治疗，本病可发展成闭经。尤其是40岁以上的女性，多次人流手术，影响子宫内膜功能和卵巢功能，进而卵巢早衰，提早绝经。
病因病机
经行后期，中医又称为“至期不来”“月经延后”“月经落后”“经迟”等，病变部位在冲任二脉。冲为血海，而血的来源与生成必然依赖脾胃的生化与肝的调节；血的贮存与排泄又必然依赖肾的闭藏和脾的统摄。如果脾胃虚弱则经血生化无源；肝不藏血则血海盈亏无度；脾不统血，肾失闭藏则经血外溢。任脉虽主胞胎，但是气血、津液、阴精均源于脾胃之生化，故脾为孕育之本；其所以能孕育和系胎，又依赖于肾气之盛衰，故肾为孕育之根。大凡冲任之病均责之于肝、脾、肾三脏；冲任二脉的生理病理现象均依附于肝、脾、肾三脏，总由肾虚、脾虚、肝郁、血虚、寒凝等。
辨证论治
本病总的治疗原则以调整周期为主，按“虚者补之，实者泻之”的原则，分别施治：虚证治以补肾养血或温经养血；实证治以理气行滞；虚实夹杂者，当分别主次而兼治之。
1.月经后期而行，伴量少，色淡红，下腹隐痛，头晕眼花，心悸少寐，面色萎黄，舌质淡，脉细弱者，以胶艾四物汤加减：伴气虚者，加黄芪、白术；大便溏薄者，去当归，加丹参；腰酸者，加菟丝子；近月经期者，加莪术、红花、香附。
2.月经延后，量少，色暗，有血块，小腹冷痛，热敷痛减，肢冷畏寒，苔白，脉沉紧者，以温经汤加减：经量多者，去莪术、牛膝；腹痛有血块者，加蒲黄、五灵脂。
.月经后期，量少，色暗，或有血块，下腹胀痛，胸胁及乳房胀痛，苔薄，脉弦，夹瘀者，或经行下腹胀痛较甚，舌质紫暗或有瘀斑者，以乌药汤加减：伴血瘀者，加莪术、生蒲黄；下腹胀痛者，加延胡索；气郁化火者，去木香，加川楝子、丹皮、山栀。
注意事项
1.月经期间，不宜多吃盐、饮浓茶、坐浴、穿紧身裤、高声唱歌、捶背、捶腰等。
2.月经后期，若不及时加以干预，将进一步发展为闭经、不孕等症甚至使卵巢功能早衰，进而对女性生殖造成严重影响。
本文选自《魏雅君妇科临床证治》，中国中医药出版社。
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