子宫输卵管造影实用不孕不孕诊断与治疗

子宫输卵管造影（HSG）是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，根据造影剂在宫腔和输卵管及盆腔显影情况判断宫腔和输卵管有无先天畸形或病理情况存在，了解输卵管是否通畅、有无梗阻及阻塞部位，并对子宫和输卵管的内部结构做出诊断，从而获得客观的诊断资料。

传统的子宫输卵管碘油造影在不孕症的诊断中已使用近百年。HSG诊断准确率较高，是目前国内外输卵管通畅性检查定性、定位最常用的方法。由于HSG具有操作简单、价格低廉、并发症少，造影X线片还可供其他医生参考分析，诊断比较客观、明确，并且有一定的治疗作用，目前仍为评价输卵管功能的最经典、最常用的检查方法。

一、适应症

1．女性不孕的常规检查，通过输卵管造影术，可显示输卵管通畅或阻塞，阻塞部位、性质，还可以疏通轻度输卵管炎引起的管腔粘连。

2．可显示生殖道畸形的类型和性质，宫腔粘连程度。

3．诊断输卵管慢性炎症、积水及结核性病变。

4．了解输卵管绝育术后的输卵管情况，多用于输卵管结扎后需要进行输卵管吻合术者。

5．检查和评价输卵管吻合术、造口术、移植术和子宫畸形矫治术的手术效果，又可防治术后输卵管管腔粘连。

6．多次中孕期自然流产史怀疑有子宫颈内口闭锁不全者，于排卵后1～2天观察子宫颈内口有无松弛。

二、禁忌症

1．对碘过敏者。

2．有严重的心、肺疾患者或全身性疾病患者。

3．各种生殖器急性炎症和慢性盆腔炎急性发作者。

4．宮颈疑有癌变者。

5．检查当日体温37.5℃以上者。

6．产后、人工流产及药物流产后6周内或子宫出血期间，造影可能引起感染或油栓。

7．月经期或月经第12天后不宜造影，以免感染或造影剂逆行进入血管内。

8．妊娠期不宜造影，以免流产或造成胎儿放射性损伤。

三、检查时间选择

月经干净后3～7天检查（来月经的12天内），不宜过早，因子宫内膜尚未完全修复，造影用的油剂可能进入血窦，形成栓塞；亦可能将经血及子宫内膜挤注入腹腔，引起感染或子宫内膜异位症。过晚因内膜生长过厚影响输卵管通畅度。术前3天禁止性生活。

四、操作方法

同输卵管通液。术前做碘过敏试验。造影导管有多种，过去常用输卵管造影金属导管，现在多数选用双腔单囊硅胶导管。如用双腔单囊导管，导管进入宫腔后，向囊内注入2～3ml气体或液体固定导管（如用带锥形橡胶塞的金属造影导管，橡胶塞距导管头必须＜1.5cm，过长可致宫颈显影不全。用注射器将碘油充盈管腔，插入宫颈管内抵紧，拉紧宫颈钳使宫颈与导管头紧密相接后注药。），缓慢注入碘油5～8ml，至子宫输卵管全部显影后摄片，拭净阴道内碘油，24h后再摄一张盆腔平片。如用76%泛影葡胺、碘海醇或优维显等水剂造影剂，待子宫和一侧输卵管全段刚刚显影时立即摄片，以免快速进入盆腔的造影剂与子宫输卵管影重迭，导致输卵管走行、形态模糊不清，影响诊断；另一侧输卵管全段显影时立即再拍一张，造影剂自伞口流出时再拍片，至少拍2～4张片方便阅片。15～20分钟后摄最后一张片。

五、子宫输卵管造影的正常表现

子宫输卵管造影相是造影剂充满子宫腔及输卵管，然后迅速流入腹腔，并在腹腔内扩散的影相。所以，造影相是生殖器内腔的形状，而不是子宫输卵管的外形；因此，在正常相上也可因为造影剂充满的程度不同，生殖器的功能不同而有差异。

1．子宫颈管相宫颈管长3～4cm，成人宫体占2/3，宫颈占1/3；宫颈管的形状分为三种基本型：①圆柱状（最多）；②纺锤状；③球状（最少）。

宫颈管的变异很大，很难照出完整的子宫颈管相，使用双腔单囊管造影不显示宫颈管。

2．子宫相子宫在正位相上，子宫中位者宫腔呈倒置的三角形状，底边长约3.8cm，两侧壁长约3.4cm，碘油造影宫腔内造影剂密度均匀。宫腔下端为宫颈，其它两端为左右输卵管的起始部，和子宫角相一致；宫底及两侧壁对称地向腔内凹陷，子宫边缘应光滑整齐。

正常子宫腔的容积为5～7ml，小于3ml为子宫过小。

3．输卵管相解剖上输卵管左右各一，长约8～14cm，细而弯曲，形态柔和，边缘光整，可分为四部分：间质部（在子宫角壁内，多不能见到）、峡部、壶腹部、伞端。输卵管造影时，常只能显示峡部和壶腹部，伞部较少显示。正常的输卵管相是从子宫角的尖端起，向骨盆外侧方向走行，开始细而稍弯曲，然后稍变宽，这是解剖上的峡部与壶腹部。输卵管峡部逐渐扩张向壶腹部移行，造影剂充满到一定程度即自伞口流入盆腔，并在盆腔内扩散。

正常输卵管很柔软，可见输卵管皱襞的影像。输卵管有三种走向：

①两侧平伸或向上行。

②在宫角处形成一弧形，然后向下。

③在子宫两侧弯曲绕行。

4．最后照片的影相碘油造影最后的照片一般在24小时后拍摄，该相的意义是观察造影剂在腹腔内扩散情况，除能了解输卵管通畅情况外，尚可发现腹腔内的异常如盆腔粘连和肿瘤。油性造影剂流入腹腔及扩散较慢，一般呈云雾状，说明输卵管通畅。碘水流入腹腔及扩散速度较快，在注入碘水后15～20分钟即摄最后一张片。

从输卵管流入腹腔的碘油，其扩散只限一侧，也可向对侧流动，其扩散的部位和程度有差别，因此，要判断两侧输卵管通畅的程度时，要注意这种情况。

造影剂有时残存在输卵管的壶腹部、子宫腔内或漏到阴道内，这时要和流入腹腔内的造影剂相鉴别。

六、子宫输卵管造影结果判断

1．输卵管通畅正常的HSG图像显示子宫呈顶尖倒立的等腰三角形，子宫边缘整齐，无充盈缺损，宮颈与宫体长度比例约为1：2。双侧输卵管峡部自左右子宫角处呈弧形细线状柔和地向骨盆外侧方向伸出，由上向外下走行，渐移行于壶腹部和伞部，然后造影剂进入盆腔扩散。最后1张X光片应未见子宫输卵管影，造影剂在盆腔内呈散在的云雾状涂抹。

2．输卵管通畅伴周围粘连输卵管全部显影，走行柔软或僵硬，平行、下行或上行，碘油24h摄片或碘水20分钟后摄片盆腔有造影剂涂抹，但输卵管内有造影剂滞留，表示输卵管部分阻塞或狭窄，伞端或输卵管周围粘连。

3．输卵管阻塞

①子宫角部阻塞：输卵管全部不显影。

②输卵管峡部阻塞：只有峡部显影。

③输卵管伞端阻塞：输卵管全部显影，但无造影剂排出管外，最后1张X

光片未见盆腔有造影剂涂抹。

④输卵管阻塞伴周围粘连：输卵管部分或全部显影，走行柔软或僵硬，未见造影剂自伞口流出，碘油24h摄片或碘水20分钟后摄片盆腔无造影剂涂抹，但输卵管影存在；输卵管管腔内有造影剂滞留，表示输卵管阻塞，伞端或输卵管周围粘连。

⑤慢性输卵管炎或输卵管结核致输卵管阻塞的输卵管形态：峡部僵直兼有扭折，呈锈铁丝状、串珠状或粗细不匀、凹凸不平的阶段性显影，或壶腹部、伞部闭锁、呈菊花蕾样，或出现龛影、脉管征等。

4．输卵管积水造影剂充盈于扩张的输卵管管腔内，输卵管远端膨大呈长

囊状，似腊肠形，或造影剂呈珠状积聚于输卵管内，碘水20分钟后或碘油24小时后摄片，显示粗大的输卵管影仍存在，盆腔无造影剂涂抹。

5．输卵管结核性阻塞盆腔平片中有多数钙化点，输卵管阻塞；输卵管壁出现灌注缺损，输卵管多处呈念珠状狭窄或菊花蕾状，或管壁僵硬狭细，有的可见钙化点。造影剂进入子宫、输卵管淋巴管、血管和间质；子宫腔轮廓不规则，边缘呈锯齿状，虫蛀样改变，有充盈缺损或小壁龛，管腔狭窄和变形。

6．盆腔粘连

①输卵管螺旋状弯曲或迂曲成团状聚集，或输卵管垂直上行至较高位；碘油24h摄片或碘水20分钟后摄片盆腔有或无造影剂涂抹，但输卵管影存在于原位置。输卵管管腔内有造影剂滞留，表示输卵管阻塞或虽通畅，但输卵管伞端或输卵管周围粘连。

②造影剂弥散呈现片状、圆形、椭圆形和团块状等形状不规则，边缘清楚的聚集。

7．子宫腔粘连

①宫腔内有一个或多个恒定的不规则充盈缺损，边缘清晰锐利。

②宫腔边缘不光整。

③注射造影剂压力过大，可致造影剂逆流入血管、间质。

④绝大部分病变仅限于宫腔，两侧输卵管仍可保持正常，此点可与生殖道结核相鉴别。

8．宫颈机能不全在非孕期给予宫颈扩张器探查宫颈松弛度，一般选择8号Hegai扩张器，无阻力进入宫腔者即为宫颈内口松弛。在排卵后1～2天进行子宫输卵管碘油造影，操作时选用金属造影导管，橡胶塞距导管头必须≤1.5cm，导管头低于宫颈内口，能清晰显示宫颈管和内口情况。此时宫颈较增生期狭窄，正常仅2.4～2.9mm，而宫颈机能不全者常大于6mm，呈病理性扩张，直通宫腔即所谓烟囱状。

七、并发症

1．油栓若宫腔或输卵管内有创面，距月经期过短，内膜有炎症，注射时压力过大，造影剂量过大等，碘油可能进入血管内。少量无症状，量多时发生咳嗽、胸痛、发绀、呼吸困难等，重者导致休克甚至猝死。透视下若发现碘油进入血管，立即停止注射，右侧卧位片刻，对症处理，必要时拍胸片了解有无造影剂进入肺部。水剂造影剂可以静脉注射，逆流入脉管内无明显症状。

造影剂逆流的X线征象

①间质逆流：在宫腔周围较长时间出现细密而混浊的网状影。

②淋巴逆流：在宫体稍远处出现网状、条状影。

③静脉血管逆流：血管逆流成扭曲带状影，似蚯蚓样，由下而上疾驰，瞬间消失。如发生以上征象应立即停止注入碘油造影剂。

2．感染引起原有炎症发作，或无菌操作不严导致子宫、附件感染，故应严格掌握指征及无菌操作；造影后半月内禁止盆浴及同房，术后预防性服抗菌素3天。

3．碘油吸收较慢，一般在腹腔几星期内才能被吸收，有的可延迟数月，如不消失，可能引起异物性囊肿或粘连，亦可在输卵管狭窄部引起异物性肉芽肿，而使管腔完全阻塞。尽量减少碘油注入量。

4．碘过敏反应碘过敏表现为头晕、皮肤红斑、恶心呕吐、呼吸困难、血压下降、休克等。应立即吸氧，静脉注射地塞米松20mg、10%葡萄糖酸钙10ml、抗过敏药、维生素C和扩容等抢救措施。

八、注意事项

1．对闭经或有月经紊乱史者，需排除妊娠后方可进行子宫输卵管造影。

2．对心率正常者，子宫输卵管造影术前15分钟常规肌注阿托品0.5mg，以防止刺激宫颈后引起的心脑综合征或各种原因引起的输卵管痉挛而造成的输卵管阻塞的假象。

3．输卵管造影后，若患者需要做宫腔镜或腹腔镜检查，建议在造影结束后3个月进行；因为子宫输卵管造影检查除了具有诊断作用外，并有一定的疏通输卵管、防止管腔粘连的治疗作用，检查结束后3个月内部分患者获得妊娠。

九、应用及评价

1．油性造影剂常用40%碘化油。由于碘油表面张力大、润滑，所含碘有消毒杀菌作用，推注时加一定压力，对轻度粘连有分离作用，可使狭窄部位通畅，扭曲部位伸展，有一定的治疗作用。碘油粘稠度高、密度大，流动速度慢，摄片时间较充足，可清晰显示子宫及输卵管轮廓，影像清晰，对比度高，阅片容易，诊断准确度较高。缺点是如推注时压力不足或输卵管管腔很细时高粘稠度的碘油较难通过，而误诊为输卵管阻塞或通畅不良。碘油吸收较慢，滞留在输卵管阻塞部位或滞留在盆腔粘连包块内时间长，油皂化后含有脂肪酸，刺激组织发生肉芽肿，形成新的粘连，在输卵管狭窄部形成肉芽肿则可阻塞管腔。碘油还可造成腹膜炎症反应，加重输卵管炎或引起慢性腹膜炎。造影时推注压力过大碘油可进入血管，造成过敏反应甚至油栓性肺栓塞，严重者可导致死亡。碘油弥散较慢，需要24小时后摄片复查，不方便患者。

2．水溶性造影剂分为离子型和非离子型。离子型溶于水后发生电离反应，因此副反应较多，耐受性差，泛影葡胺为离子型。非离子型亲水性高，蛋白结合率低，毒性较低，对人体的影响小，碘海醇和碘曲伦属非离子型。目前临床上多推荐使用非离子型水溶性造影剂。碘水的优点是粘稠度低，流动快，吸收快，注入10～30min即被吸收，以后经肾脏排出，不产生异物反应，过敏反应、化学毒性和神经毒性较轻，可用作血管造影，输卵管造影时即使逆流入血管也无血管栓塞危险。碘水容易通过输卵管狭窄段，便于显示输卵管全貌并可及时了解造影剂在腹腔弥散情况。迅速完成摄片，患者术后20分钟即可复查X线摄片，医院的奔波。缺点是流动快，需要放射科医生密切配合，快速准确掌握拍片时机。碘水显影不如碘油清晰，阅片较碘油片难，尤其在造影剂涂抹影和输卵管影重叠后，判断输卵管形态、走行和有无盆腔粘连准确度降低。

目前水溶性造影剂正逐渐取代碘油，尤其非离子型造影剂显影质量较好，副反应少而得到更广泛的应用。

3．影响子宫输卵管造影效果的因素

操作者手法不熟练或经验不足，可导致输卵管不通的假象。如输卵管痉挛时造成输卵管阻塞的假象；推注碘油压力不足或碘油粘稠度高，输卵管管腔很细时较难通过，以及子宫内膜增生阻塞输卵管入口时可使子宫输卵管充盈不全而误诊为输卵管阻塞或通畅不良；此时适当加压持续注入适量造影剂即可使输卵管良好显影。对子宫显影不满意或子宫过于前倾或后屈者，注射造影剂时牵拉子宫至中位，显示为等腰三角形，充分显影以免误诊。

HSG可以直观的显示子宫腔的大小、形态、有无畸形，宫颈内口松弛或狭窄，宫腔粘连，输卵管形态、长度、走向、管腔直径，能较准确判断输卵管通畅、阻塞、阻塞部位、阻塞性质、输卵管积水、输卵管周围粘连及输卵管功能状态等，并可预测腹腔镜手术的必要性和预后。HSG在提供输卵管内部结构及确定阻塞部位方面，优于腹腔镜；但在明确盆腔内疾病及粘连方面，不及腹腔镜。HSG具有潜在的治疗作用，注药时加一定压力，可以使狭窄部位通畅，扭曲部位伸直，对子宫腔及输卵管管腔内轻度粘连有疏通及预防再粘连作用，检查后可以提高妊娠率。造影剂中的碘有局部杀菌作用，对细菌感染者能改善局部血运，对子宫腔有机械冲洗及分离宫腔粘连的作用；对阿司匹林、补佳乐治疗无效的薄型子宫内膜患者使用HSG能增加子宫内膜厚度。HSG诊断准确率较高，与腹腔镜通液检查相比，诊断输卵管通畅的阳性符合率（敏感度）符合率约80%，两者均诊断输卵管阻塞的阴性符合率（特异度）为61.6%。盆腔粘连程度越轻，HSG与腹腔镜诊断的阳性符合率越高，提示HSG的敏感度越高。反之，盆腔粘连程度越重，HSG与腹腔镜诊断的阴性符合率越高，提示HSG的特异性越高。

随着B超、宫腔镜、磁共振在妇科临床上的广泛应用，对子宫占位性病变、宫腔粘连、子宫畸形等疾病的诊断已不再推荐进行HSG的检查。但目前HSG仍是评价输卵管通畅性的重要方法，尚不能被其它方法所取代。

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