静脉曲张指南解读
腔内热消融
腔内热消融是一个相对较新，微创的经皮手术，较之于传统手术有许多优点。它要求局部肿胀液麻醉，是可以在办公室管理下开展的门诊手术。该手术需要在超声引导下经皮留置消融导管，病人疼痛不适症状轻，术后可很快返回工作岗位。腔内热消融包括经皮腔内激光消融(EVLA)和射频消融(RFA)(表ⅳ)。最近出现的第三技术包括过热蒸汽，它可破坏内皮层，引起胶原收缩。Milleret等报告的早期结果令人鼓舞，但有限的数据不支持我们对该技术做过多解读。EVLA和RFA在很多方面相似，因此，两个技术在理念，数据使用方面一起讨论是合理的。
通过经皮激光光纤或射频消融导管产生热效应于血管壁从而闭塞(消融)治疗血管。腔内热消融导致血管壁直接热损伤，破坏内皮，使中层胶原变性，静脉血栓闭塞或纤维化。激光腔内热消融也对血液产生直接热损伤。血液在70-80℃凝固，℃时出现蒸汽泡沫，在-℃血凝块出现碳化。当前可用的激光光纤包括血红蛋白特异性激光波长(，，和nm)和水特异性波长(，，和nm)。
激光治疗是年Piglis首次推荐使用，但是在10年后Bone才首次报道成功使用二极管激光用于静脉曲张病人。Bone等在1年首次用英语发表了EVLA，该技术很快被美国和世界接纳和采用。
RF用于隐静脉消融是在年被美国食品药品管理局(FDA)通过，首次报道是在0年，尽管第一代及其有些笨重，但积累了很多射频治疗经验。当今使用的ClosureFastRF导管(VNUSMedicalTechnologies圣何塞，加州)是在7年引进，甚是好用，比第一代消融速度更快。使用中不需要冲洗系统，且整个回撤过程仅需要3-4分钟。第二个RFA系统是双极射频诱导的热治疗，以CelonRFITT(奥林巴斯医疗系统，汉堡，德国)为代表，在欧洲市场广泛使用。该系统生热可达60-85℃，在持续后撤过程中工作，后撤速度1cm/s，该设备有效性临床研究正进行。
病人选择
为选择该术式的合适病人，术前一定要用多普勒全面检查。识别反流静脉段，术中这些静脉段的有效消融是减少复发的关键。不合适的静脉直径(RFA:＜2mm或＞15mm)，血栓性静脉性病史导致的隐静脉部分闭塞，以及超声发现严重GSV扭曲均是该技术的潜在禁忌症。位于皮下的小病灶或SFJ的瘤样扩张可能更适合高位结扎，分离和剥脱手术。那些严重深静脉闭塞性病变应当对浅静脉选择性慎重治疗因为浅静脉对于下肢血液回流很重要。ELVA没有绝对禁忌症，包括静脉直径，Lawrence等最近提出中心GSV直径＞8mm有血栓向股静脉蔓延风险。其它有关腔内隐静脉消融(EVLA或RFA)的相对禁忌症包括不适合局麻病人，妊娠，不能活动和哺乳妇女。
技术
使用EVLA和RFA的技术相当，病人采取的反转Trendelenburg体位，通过微穿针于膝下穿刺并在超声引导下顺穿刺针置入激光电极或消融导管。治疗一般于膝关节上方终止，目的是保护隐神经，如图1所示，小腿段隐神经和静脉紧紧相邻。微导丝导入静脉，顺导丝置入4F微鞘，在软头导丝辅助下，4F鞘交换成5F鞘，以便置入激光光纤，或是11cm长7F鞘便于置入射频导管。
激光或射频导管通过鞘置入大隐静脉接近SFJ，导管头放置于腹壁浅静脉汇合处远端1cm或SFJ远端2cm。然后病人置于Trendelenburg体位，抬高肢体排空血液，通过持续灌注-ml肿胀液(ml生理盐水，50ml包含10万分之一肾上腺素的2%利多卡因液，5ml8.4%碳酸氢钠)到隐静脉小室。还可以通过对与侧口连接的20毫升注射器施以负压获得额外压迫，肿胀液可增强静脉壁和激光电极或导管接触而增加治疗效果，同时提供麻醉作用，肿胀液还可以提供静脉壁周围的热池效应增强疗效，同时减少周围组织热损伤，表现在皮肤损伤和感觉异常。
然后静脉采用逆行方式消融，直至穿刺部位，激光光纤在头10cm每秒钟撤退1-2cm然后2-3cm/s。当使用nm双极激光时，为提高疗效，使用50-80J/cm能量分配。使用射频导管时，每7cm间隔顺序加热每20分钟一个循环将温度提高到℃。首段静脉治疗2次，在治疗结束时，再次影像检查确认血管闭塞和没有血栓蔓延至股静脉或腘静脉，如果发现局部静脉没有闭塞，建议重复治疗该段血管。
术后护理
术后使用踝压30-40mmHg梯度压力袜或弹性或非弹性绷带包扎，鼓励早期活动，术后数小时病人可回家。现代证据支持外科静脉干预后弹性压力治疗至少1周，在此期间，病人被要求白天黑夜均坚持压力治疗。尽管存在DVT风险，热诱导的血栓蔓延或PEs罕见，并且量很少。我们推荐术后24-72小时行超声多普勒检查排除血栓并发症。支持该推荐的证据质量很低(GRADE2C)。
血栓预防
支持术后常规使用肝素预防血栓的数据尚不完善，血栓预防一般针对有血栓性静脉性病史，DVTs，易栓症病人和肥胖病人。在一组病例资料中，＞50病人是热诱导血栓蔓延至股静脉的预测因子。Lawrence等报道了例RFA病人，13例(2.6%)经历过血栓蔓延至股静脉或附壁，这部分病人使用了低分子肝素治疗。在平均16天后所有病人血栓退缩至了SFJ。对于有DVT病史，和那些GSV直径＞8mm的病人，血栓向近端蔓延风险显著增加(p＜0.02)。
尽管没有数据支持，对于高风险病人，许多介入医生在术前或手术开始时使用单剂低分子肝素预防性治疗。在门诊局麻或肿胀液麻醉下手术，术后早期活动可降低血栓栓塞性并发症风险。此外，使用弹性压力治疗和频繁抬高患肢同样是针对DVT和PE的办法。
ELVA结果
Navarro等在40例病人的早期结果确认4.2个月内%隐静脉闭合，因此建议尽快推广该技术。Min等报道了例病人激光治疗3年来的结果，隐静脉闭合率是93%。在一个单中心大型队列研究中，Myers和Jolley在5年内使用nm激光治疗了条肢体，4年原发闭合率是76%，二次闭合率是97%。Mundy等关于EVLA治疗曲张静脉的一个系统性回顾发现早期隐静脉闭合率是80-%，并且通过回顾13个研究显示出短期获益证据。
有几组数据描述了ELVA之于SSV的效果。Proebstle等发现在他们使用nm双极激光治疗41例SSV病人中，6个月闭合率是%。在一个前瞻性队列研究中，Huisman等使用nm双极激光治疗了条SSV肢体，平均治疗长度23cm(范围6-53cm)，术后3月SSV闭合率达到了98%。
Knipp等报道了nm激光治疗条肢体，1年隐静脉闭合率是95.9%，并且使用VCSS评估观察到效果持续增加。这些作用还观察到上述结果不受深静脉瓣膜功能影响。
并发症
在一个包括台手术国际腔内血管工作组登记中，观察到ELVA后檫伤占75%，感觉异常3%，血栓性静脉炎1.87%，皮肤灼伤0.46%，DVT或静脉内热诱导血栓占0.27%。仅有一例PE。Myers和Jolly激光治疗了例病人，血栓栓塞并发症3%。Knipp等观察到EVLA联合静脉切除或穿支静脉结扎的病人DVT发生率是2.2%，并且血栓蔓延到股静脉的占5.9%。单独实施EVLA深静脉血栓发生率是0%，但有较高血栓突进股静脉几率(7.8%)，本研究风险调整的血栓预防方案并未能有效降低血栓突入股静脉风险。Puggioni等观察到EVLA术后血栓突进股静脉几率是2.3%。
小隐静脉激光治疗可到导致比目鱼神经感觉异常，Huisman等的病例序列中发生率是1.3%，在例病人中，血栓性浅静脉炎6例(3.5%)，没有严重并发症发生。
激光波长，光纤和效率
在长波和短波效果上证据之间存在分歧。一个前瞻性，单中心单医生随机研究评估了nm和nm激光效果，每组有30天腿，对激光波长情况对医生采取盲法，nm激光较nm激光擦伤率低(p＜0.)，1年大隐静脉闭合率二者相当，两组都没有严重并发症。然而，Proebstle等和Pannier等的研究提示在不影响消除反流的情况下长波长激光不良事件率更低(nmNd:YAGLaser，nmDiodeLaser)(钕:钇石榴石激光发射器，二极管激光发射器)。
另一项最新进展是ELVeS光纤引进，该光纤有一个放射状发射头(BiolitecAG，耶那德国)，这可以在保证血管闭合情况下减少能量消耗，因此可以减少热消融所致疼痛和不良效果。Doganci和Demirkilic的一个RCT比较了两项不同光纤早期闭合率，在nm波长裸头光纤，nm放射光纤瞬间闭合率均为%，这类光纤的其他临床试验正进行。
EVLA与高位结扎，分离和剥脱
共有7个RCTs比较了传统手术和EVLA，Rasmussen等的一个RCT发现在短期安全性和疗效或早期生活质量评分上nm激光和HL/S没有差别，但ELVA更贵。2年后曲张复发率传统手术组33%，EVLA组26%(p=NS)，所以他们的结论是在消除隐静脉反流，减轻症状和曲张静脉体征，改善生活质量上没有差别。
Darwood等做了一个比较EVLA和手术对于原发性静脉曲张和隐静脉功能不全的RCT，在反流和疾病特异性QOL上二者相当，但EVLA恢复正常活动平均时间2天(范围2-7天)，而手术是17天(范围2-26天)(p=0.05)，提示EVLA有更好的社会和经济效益。这些RCTs均有提示EVLA比手术创伤更小，疼痛更轻。
在一个单中心RCT中，DeMedeiros和Luccas比较了20个双腿病变nm激光和剥脱差异，他们均以自身双腿不同治疗比较，在术后早期，激光创伤和水肿更小，但是在术后2年在美观上，病人满意度，或疼痛没有差别，因此作用认为中期效果二者相当。
Vuylsteke等将例病人随机分配到EVLA(80人)和HL/S(84人)。术后病人平均随访9月。该研究发现EVLA术后影响正常生活时间要短(8.6vs22.4天，p＜0.05)。
Kalteis等报道了比较nm激光和剥脱对大隐静脉病人术后结果的单中心RCT，纳入病例例，后者包括高位结扎和静脉剥脱，随访4月。激光治疗组术后血肿出现率低，但是疼痛和病假时间激光组要比手术组长(20vs14天p＜0.05)。该研究得出结论是短期生活质量二者相当，但需要更长期的随访比较二者优劣。
Pronk等比较了HL/S和nm激光治疗，例病人条腿随机分配。在该试验中，EVLA术后疼痛更多见于7天，10天，和14天(p＜0.01，p＜0.01，p＜0.01)，活动障碍更多见于术后7天(p＜0.01)和10天(p＝0.01)，与HL/S相比自理方面(p＝0.03)和日常活动能力(p=0.01)在7天。两组术后1年复发率相当。
Christenson等报道了比较nmEVLA和HL/S对例病人随机治疗近2年数据，在两组病人中也附加静脉切除和穿支结扎，手术组较EVLA术后血肿更多，EVLA组2个大隐静脉病人重新手术，5个病人部分再手术，但是HL/S组病人无再手术发生。作用认为需要更长的随访确定两组结果。在委员会指出7个试验中4个随访时间短，4个接受了商业公司赞助，总体而言，安全性和早期效果证据质量较高，但是这些随机研究的长期效果质量较低，在两个研究中EVLA组围手术期疼痛较多，但术后血肿发生率Thakur等认为EVLA组较低。这些随机研究的合并比较由于研究人群和结果测量的试验间差异很难得出有意义的结论。
射频消融结果
Nicolini报道了使用第一代射频装置在条肢体3年的临床结果，发现完全闭塞率75%，部分闭塞率18%(＜5cm治疗段)，不完全闭塞(＞5cm治疗段)7%，在第一代射频装置治疗的多个研究中完全闭塞率在75%-99%，而部分闭塞率在7%-26%。
封闭研究组关于使用同一射频装置的5年长期研究结果由Merchant等在5年发表，多中心前瞻性注册包括大于1支治疗腿的数据。1，2，和5年的闭塞率分别是87.1%，88.2%和87.2%。多普勒检查发现支腿有以下一项解剖上的失败。
Ⅰ型失败(非闭塞):治疗静脉最初未能闭塞，并且在随访过程中从未闭塞(12.4%)。
Ⅱ型失败Ⅱ(再通):静脉在治疗后是闭塞的，但在后来出现部分或完全再通(69.7%)。
Ⅲ型失败(腹股沟区反流):静脉干闭塞，但在腹股沟区发现反流，常常包括一个副静脉(17.8%)。
在大多数病人都有症状(疼痛，疲乏和水肿)减轻，这些解剖失败的病人70-80%没有症状，而哪些解剖成功的病人85-94%没有症状。Ⅱ型，Ⅲ型解剖失败是曲张静脉复发的危险因素，此外，导管回撤速度和肥胖是与解剖失败相关的危险因素。
新一代射频消融导管早期结果由Proebstle等发表。一项前瞻性，非随机多中心研究治疗了例GSVs，6月闭合率是99.6%，一多半的病人在一天内恢复日常活动能力，平均时间1天(标准偏差1.9，中位数，0，范围0-17天)。
并发症
在使用新一代RF系统的多中心，非随机对照中，没有观察到严重并发症，如DVT和皮肤烧伤。感觉异常3.2%，血栓性静脉炎0.8%，大隐静脉走行区瘀血斑6.3%，皮肤色素2%。Lawrence等在例RF治疗病人中报道了没有DVT发生，既往有DVT病史和GSV直径＞8mm病人近端血栓蔓延显著升高(p＜0.02)。
射频消融与传统手术对比
在比较RF与传统手术的RCTs中，法国Rautio等报道了28例随机病人的单中心结果。同一研究的3年结果由Perala等报道。该研究发现RF疼痛轻，恢复快，可使病人很快回到工作岗位(6.5天vs15.6天)，围手术期RF要贵(美元vs美元)，但总得社会花费要低(美元vs美元)。
Lurie等报道了腔内RF(封闭手术)和结扎+剥脱术(EVOLVeS)后4月和2年的研究结果。这一国际间，多中心，前瞻性研究随机分配了85例病人到RFA和HL/S组，RFA组恢复快，术后疼痛轻，不良事件少，有更好的QOL评分(p＜0.05)，同时从临床和血流动力学角度比较术后两年二者结果，该研究发现，术后2年RFA组91.2肢体有浅表静脉反流，而手术组是91.7%(p=NS)。
德国Stotter等报道了单中心RCT结果，他们比较了RFA和PIN剥脱或冷冻剥脱效果，三组和纳入了20例病人，在1年后，RFA在QOL，疼痛评估显示出显著优势，并且作用发现在病人重返日常生活和工作岗位上有明显优越性。
Hinchcliffr等报道了比较16例双下肢高位结扎复发病人RFA和开刀手术的单中心结果比较，这16例病人先前只做了结扎而没有剥脱。每个病人随机安排一支腿RFA，另外一只腿剥脱，二者均附加做了静脉切除。RFA手术时间明显要短(25vs40分)，术后疼痛和瘀肿评分低于剥脱手术。随访时间1年，作者推断出在GSV功能不全治疗上也是治疗技术选择。
指南委员会指出，这些RCT随访时间是短期或中期，随访1年的2个，随访2年的1个，随访3年的4个。RFA恢复工作和日常生活更快，病人满意度更好，疼痛减轻，短期生活质量评分更高。高质量证据确定了其早期效果和安全性，然而，这些研究没有报告保护措施的偏倚情况，因此中期效果证据质量较低，远期效果没有证据。
RFAvs腔内激光消融
有4个RCTs比较了RFA和EVLA，Morrison报道了50例病人双下肢大隐静脉反流的单中心随机对照研究，每个病人两侧肢体分别采用两种方法治疗，RFA大隐静脉闭塞率是80%，而EVLA是66%(p=NS)，在早期并发症发生率上二者没有差别。
在前瞻性，企业发起的多中心研究中，比较了两种治疗方法对大隐静脉反流的治疗效果。一个多中心单盲随机研究(RECOVERY)试验，Almeida等将87条肢体随机分配到RFA和nmEVLA中，没有大的并发症，术后48小时，1周，2周所有与疼痛，於肿，触痛有关评分导管组都低于激光组，且有统计学意义。小的并发症在EVLA组要多一些(p=0.02)，在所有评价中，VCSS和QOL在导管组都要低一些。在相似的试验中，Shepherd等将例病人随机分配到新一代RFA和nm激光中，围手术期疼痛RFA要轻一些，但是在术后6周临床和QOL评分二者相似。
最近一项由Gale等报道的RCT比较了nm激光和RFA，术后一周所有手术病人静脉均闭合，在术后1年RFA组(ClosureFAST系统)血管再通率要高些(11of48vs2of46，p=0.)，术后1周VCSS评分对基线变化RFA组要高些(p=0.)，但在术后1月(p=0.07)和1年(p=0.9)二者没有差别。作者得出的结论是二者均能减轻浅静脉功能不全的症状，EVLA在围手术期於肿和不适要重一些，但远期闭塞率要高一些。
委员会指出数据支持RF在於肿和疼痛上比nm激光要轻，但需要更多研究对更长波长激光与RFA比较，而且需要长期随访才可能最终得出谁更好的结论。
RFA后血流动力学的改善
在非随机对照研究中，Marston等观察了RFA和EVLA临床和血流动力学改善情况比较，这些作者报道了静脉充盈时间，VCSS评分都有明显改善，但两组间没有差异。
硬化剂治疗
注射化学药品到静脉腔内促使静脉闭塞和纤维化这一方法已使用了1个世纪。Sigg等，Fegan等，Tournay和Wallois均被认为是液体硬化治疗的先驱，然而，Hobbs是第一个为硬化剂治疗相较于外科手术提供临床结果科学证据的人。在一些欧洲国家，尤其是法国，很流行使用硬化剂治疗。尽管液态硬化剂最早用于毛细血管扩张症(＜3mm直径静脉)和蜘蛛状血管。在Cabrera等在年报道了使用“生理气体”混合去垢剂聚多卡醇形成泡沫硬化剂成功闭塞大静脉后，硬化剂的治疗兴趣得到极大提升。超声引导下使用泡沫硬化剂治疗原发性或复发性静脉曲张得到广泛推广，包括对GSV，穿支静脉，静脉畸形和SSV的治疗。
硬化剂
硬化剂作用机制是破坏静脉内皮细胞，暴露胶原下纤维，最终形成纤维化闭塞。溶液浓度越高，静脉血管越细，血管内皮破坏越严重。以泡沫形式分配溶液可延长接触时间，增强化学溶液效果。在美国，当前FDA批准的硬化剂包括STS(硫酸十四烷基钠)，聚多卡醇，鱼肝油酸钠，丙三醇，这些常和肾上腺素联合使用。高渗盐，虽未被FDA批准，在美国已当成硬化剂使用了很多年(表Ⅶ)。
渗透剂
高渗盐是一个较弱的高渗性硬化剂，它通过渗透作用是内皮细胞脱水，从而导致内皮坏死。常用的浓度是23.4%的氯化钠，其中一个配方是按Sclerodex(OmegaLaboratoriesLtd蒙特利尔，魁北克，加拿大)，在注射过程中烧灼样疼痛很常见。硬化剂外渗可引起皮肤溃疡和组织坏死，并且渗透剂仅仅用于闭塞小静脉。
去垢剂
去垢剂对内皮细胞的破坏作用是通过细胞表面蛋白变性完成的。STS(如Sotradecol，BionichePharma美国，莱克福里斯特，伊利诺斯州；Fibro-Vein，STD药品有限公司，赫里福特，英国；Tromboject，OmegaLaboratories)是一个长链脂肪醇。引起内皮细胞坏死需要关键的微泡浓度，而且可能需要反复治疗。该溶液在注射过程安全性较高，且没有疼痛。当溶液浓度过高或有外渗可导致组织坏死。治疗后出现过度色素沉着，皮肤不光滑和过敏反应也可能出现。这些溶剂的泡沫化可增加与血管壁接触时间，降低溶液用量。
聚多卡醇(Asclerainjection，BioformMedical有限公司，圣马特奥加利福利亚州)，是另一个去垢剂，年被美国批准使用。这是世界上使用最广泛的硬化剂，该硬化剂使用安全，注射时无疼痛，在低浓度下使用组织坏死风险很低。它可能导致过度色素沉着但是过敏反应发生率很低。
鱼肝油酸钠(Scleromate，Glenwood，LLC，恩格尔伍德，新泽西州)是一个使用频率较低的硬化剂，主要是因为其外渗引起皮肤坏死率较高，而且过敏反应较多。
酒精栓塞剂
酒精溶液是一种弱的硬化剂，通过接触性损伤导致内皮永久性伤害。丙三醇通过破坏细胞表面蛋白而影响化学信号偶联的一种腐蚀剂。铬化甘油通过丙三醇，灭菌用水，和本甲醇(ChromexOmega实验室)合理配比的一中频繁使用的硬化剂，它常松解在1%利多卡因和肾上腺素中。铬化甘油安全性高，减少引起组织坏死，过敏反应和过度色素沉着。适合用于较小静脉和毛细血管扩张症，当高浓度使用，可能引起血尿。
液态硬化剂
硬化性化学组织需要稀释后使用当用于小静脉时，如毛细血管扩张症，浓度应当降到最低。首先处理肢体近端，然后处理远端。使用小型放大镜放大或采用透视法(Veinlite，TransLite，舒格兰德克萨斯州；VeinVewer，Luminetx，孟菲斯，田纳西州)可辅助腔内注射并避免药物外渗。推荐每个注射点最多注射1ml，每期注射不超过10-20个次注射。注射过程剧烈疼痛预示外渗，应当暂停注射。毛细血管扩张或网状扩张术后局部棉垫覆盖，30-40mmHg梯度压力治疗三天，而静脉曲张或穿支治疗后治疗1周。
泡沫硬化剂
泡沫硬化剂治疗隐静脉是最微创的腔内消融技术。关于泡沫硬化剂的欧洲共识会议报道泡沫硬化剂是曲张静脉有效，安全，微创的腔内技术，并发症发生率很低。
今天最流行的技术是Tessari等改进的使用三通阀连接两个注射器注射。专家推荐STS或聚多卡醇与空气按1:4-5配制。将两个注射器反复推拉20次左右药物和气体可充分混合形成直径＜um小泡。
Coleridge-Smith建议在平躺位穿刺静脉，注射时病人肢体抬高30度。超声在术中可监测硬化剂流向。隐静脉主干先注射，如果需要，然后注射曲张静脉和穿支静脉。一期最多注射20毫升。Bergan推荐注射后肢体抬高10-15分钟降低硬化剂进去系统循环风险。术后使用较短的弹力绷带或30-40mmHg压力袜治疗(也可二者同时使用)。尽管大多数作者推荐治疗1-2周，最近一个RCT发现24小时后继续穿抗栓袜并无过多获益。
并发症
严重并发症如死亡，过敏反应，肺栓塞，休克，大片皮肤坏死非常罕见(＜0.01%)。严重少见并发症也包括血栓性静脉炎，神经损伤(隐神经，腓肠神经)，DVT，或不经意动脉注射。短暂神经副作用如短暂失调，偏头痛样头疼，或意识模糊也可能出现，但更多见于卵圆孔未闭病人。
大多数并发症都很轻微，如皮肤粗糙，色素沉着，过敏，皮肤风疹。药物浓度越高，色素沉着越明显，小并发症可见于30%以上的病人，70-95%小并发症经过治疗在1年后可痊愈。
大的神经事件在泡沫硬化剂注射后罕见，Bush等和其它人报道过休克案例。这种情况应当立即%纯氧吸入或高压氧治疗，休克危险因素包括使用空气代替二氧化碳参与混合，大的泡沫直径，卵圆孔未闭，治疗后未抬高肢体，术后卧床时间过长，一次注射剂量过多。通过商品化的标准微泡硬化剂和使用二氧化碳参与制作了降低神经系统并发症。
Regan等最近一个研究提议泡沫比例和构成，包括微泡大小和气体成分都可能对脑循环构成潜在闭塞风险。作者们检验了超低氮聚多卡醇腔内微泡和对照微泡尺寸和密度发现使用泡沫硬化剂的病人在脑循环中更容易出现气泡。在一组包含60例治疗过程中出现大脑中动脉气泡栓塞高风险病人相关研究中，却没有发现大脑或心脏微梗死。
尽管罕见，硬化剂注射可出现过敏反应和变态反应，有必要建立急救预案，复苏设备，氧气，相关药物(甾体激素，西咪替丁，肾上腺素，苯海拉明)防止灾难性事件。
Cuex等报道了包括73例硬化剂治疗病人的多中心注册登记试验结果，例液态硬化剂，例泡沫硬化剂，例二者均有使用，超声引导手术例(33.9%)，共出现49个事件或事故(0.4%)，液态12个，泡沫37个。20例出现视力异常，19例是使用了泡沫或空气阻滞，均在短期恢复，没有任何后遗症，本研究中股静脉血栓形成是最大的并发症，显示出硬化剂治疗是一项安全的技术。
一个系统性回顾同样显示泡沫硬化剂治疗大的并发症率很低。在＞病人的研究中，包括DVT，PE在内的严重不良事件中位频率很低，＜1%，视觉异常1.4%，头疼4.2%，血栓性静脉性4.7%，皮肤粗糙，褪色，色素沉着17.8%，注射部位疼痛25.6%。
Morrison等比较了使用1%聚多卡醇泡沫硬化剂混合二氧化碳和历史上混合空气的治疗结果，二氧化碳组人(女性，13男性)视觉障碍在二氧化碳组是3.1%(4of)，而对照组8.2%(4of49)(p=0.15)。胸闷(3.1%vs18%)，干咳(1.6%vs16%)，眩晕(3.1%vs12%)在二氧化碳组明显降低(p＜0.02)。恶心(2%vs4%)(p=0.53)。总体看来，换成二氧化碳后，不良事件发生率从39%(19to49)降到了11%(14to)(p＜0.)。作者得出的结论是换成二氧化碳后，下肢的化学消融不良事件可明显降低。
结果
液态硬化剂对于网状血管和曲张静脉的短期和中期结果良好，但长期结果取决于有无反流。对于隐静脉功能不全的病人不处理功能不全者复发率最高。Kern等报道了96例液态硬化剂治疗毛细血管扩张症和网状血管结果，术后弹力袜治疗3周早期成功率是76%。Goldman等发表了硬化剂治疗的前瞻性对照试验结果，使用聚多卡醇或STS，或二者之间静脉曲张和毛细血管扩张症，所有病人平均有70%改善，70-72%病人对二者联合治疗满意。
液态硬化剂对于大隐静脉功能不全疗效极差，但泡沫硬化剂治疗结果令人鼓舞。Rabe等进行了使用标准聚多卡醇硬化剂治疗GSV的多中心RCT，在功能不全GSV治疗上，3%泡沫与3%液态相比，安全性相当，疗效好得多。
在一个前瞻性对照研究中，Yamaki等比较了77例病人在超声引导下泡沫和液态硬化剂治疗，1年后超声检查泡沫血管完全闭塞率是25条肢体(67.6%)，而液态是7条肢体(17.5%)(p＜0.0)，泡沫复发3例(8.1%)而液态10例(25%)(p=0.)。Cabrera等报道了使用微泡泡沫硬化剂治疗条功能不全GSV，4-6年闭塞率是80%。
在例病人条受累肢体中，Coleridge-Smith使用1%聚多卡醇，1%STS，和3%STS以泡沫形式治疗功能不全隐静脉主干，条肢体完成了≥6个月随访，GSV保持闭塞的占88%，而SSV是82%。
在6年Tisi等发表的一个关于硬化剂治疗Cochrane回顾中，结论是在现代临床实践中，证据支持可以使用硬化剂治疗，但常常是限于术后复发的曲张静脉和线脉。
关于硬化剂治疗的QOL效果在Darvall等的单中心队列研究中得到展示，作者发现超声引导泡沫硬化剂注射对GSV和SSV治疗后的12个月内，对一般生活质量和疾病特异性生活质量有显著改善。
手术vs硬化剂治疗
在4年的一个Cochrane回顾中，检验了外科与硬化剂对静脉曲张治疗效果。Rigby等回顾了条参考文献，包括61个比较研究和9个随机对照试验。研究观察到一个倾向是术后1年硬化剂治疗好些，而术后3-5年手术效果好些。然而，该Meta分析得出的结论是没有足够证据优先推荐硬化剂治疗。
Wright等报道了聚多卡醇微泡与外科手术对静脉曲张效果比较。这一来自欧洲的RCT发现1%微泡比外科手术效果差，但优于传统硬化剂治疗，泡沫硬化剂比手术术后疼痛轻，能更快恢复工作。
在一个关于泡沫硬化剂的系统性回顾中，Jia等分析了69个研究，包括10个RCTs。所有病人使用泡沫硬化剂治疗静脉曲张，大多数数使用聚多卡醇治疗GSV和SSV。治疗静脉中位闭塞率是87%。对完全闭塞率的分析提示泡沫硬化剂没有手术效果好(RR，0.86，95%CI0.67-1.10)，但比液态硬化剂好(RR，1.39，95%CI0.91-2.11)。尽管各研究间存在异质性，作者认为当前还没有足够证据允许硬化剂相较于手术或其它微创治疗做出有意义的效果比较。
外科手术vs腔内消融vs泡沫硬化剂治疗
Luebke和Brunkwall在8年报道了RFA，EVLA和硬化剂治疗静脉曲张的系统性回顾和Meta分析。这些治疗结果和高位结扎，剥脱手术进行了比较。该研究包括了29个EVLA研究，32个RFA研究和22个硬化剂试验。在隐静脉闭塞率，静脉性，DVT，和感觉异常上RFA不如EVLA和泡沫硬化剂，EVLA比RFA和泡沫有更好的闭塞率，较低的复发率。泡沫硬化剂在隐股静脉功能不全治疗上不如RFA和EVLA，复发率更高。该研究认为，三者都是安全的，短期和中期是有效的，但是还需要大型，高质量，前瞻性RCTs比较腔内技术和腔内技术，以及外科手术的效果后才有可能将腔内技术作为静脉曲张的标准治疗方式。
在随后的一项EVLA结果Meta分析中，VandenBos等比较了RFA，泡沫硬化剂和HL/S，他们分析了包含条肢体的64个临床试验，平均随访时间32.2个月。3年估计合并成功率EVLA最高(94%)，其次RFA(84%)，HL/S(78%)，最后是泡沫硬化剂(77%)。在隐静脉反流上，EVLA是所有治疗模式中最好的。泡沫硬化剂，TFA和开刀手术相当。孩该Meta最后结论是腔内热消融在曲张静脉治疗上至少与外科手术相当。
另外一个Meta分析是发表Murad等在本杂志(血管外科)发表的，主要分析SVS和AVF引起曲张静脉的治疗。作者检验了38个比较性研究，包括29个RCTs，个病人。每个研究至少包含了外科手术，激光消融，RFA，液态硬化剂，泡沫硬化剂中至少两种治疗。该分析发现外科手术仅仅在曲张静脉复发上有非显著性的降低，而激光，RFA和泡沫硬化剂显示出早期有效和安全性高。作者们认为低质量证据支持外科手术的长期有效性和安全性，短期研究支持微创手术的有效性，后者术后早期疼痛更轻，病人活动更方便。
这些Meta分析结果和许多RCTs数据以及单种治疗方式队列研究和近期评价以及社论均质疑外科手术(HL/S)是否还是曲张静脉治疗的金标准。鉴于现有证据，SVS/AVF联合会同意将腔内热消融治疗作为曲张静脉合并隐静脉主干反流的一线治疗手段，主要原因是其短中期效果与手术相当，但更微创。委员会同时还认识到，硬化剂治疗技术有进步，但疗效还不及外科手术和腔内治疗。委员会认为迫切需要关于外科手术，腔内热消融和硬化剂治疗的执行良好大型RCTs以比较副作用，长期静脉闭塞率。这些研究应当包括每种治疗方式安全性，费用和生活质量的细节分析。
特殊静脉问题
穿支静脉
关于穿支静脉和静脉性溃疡的相关性早在多年前Gay都已经阐明，而且Homans，Linton，Cockett等推荐外科穿支静脉阻断以治疗静脉溃疡，此外，Dodd，Hauer在年引入SEPS，ODonnell首先使用腹腔镜设备手术，而梅奥诊所团队和Conrad改进了该技术并加入二氧化炭注入。在-8年间，SEPS作为穿支静脉消融选择，主要是降低了创面并发症。
然而，近年来超声引导热消融和硬化剂治疗技术改变了穿支消融技术。经皮穿支消融(PAPS)技术进步包括微创手术的低风险，可重复性和可在门诊局麻下完成手术。
穿支消融技术
筋膜下内镜穿支静脉手术(SEPS)
SEPS在全麻或硬膜外麻醉下施行，单孔或双孔腹腔镜下解剖和分离小腿正中穿支静脉。
大多数术者使用气囊分离和二氧化碳充气并维持气压30毫米汞柱，使用大腿充气带充气到毫米汞柱放置术区出血，术中需要胫旁筋膜切开并分离后骨筋膜室，识别所有重要的正中穿支静脉，尽管大多数术者使用超声刀分离和切断穿支静脉，但也可以通过夹子夹层穿支静脉，最后缝合切口，释放大腿充气带，弹力绷带包扎下肢。该手术可以在门诊完成，术后3小时鼓励患者下床活动。
经皮穿支静脉消融(PAPS)
该手术在超声引导下进行，通过穿刺针直接穿刺穿支静脉。病人采取反式屈氏体位(Trandelenburg)是目标静脉充盈扩张，针尖位于筋膜内或下一点点确保神经或深静脉免受损伤。
射频消融
ClosureRFSStylet是一款新的适用于穿支静脉消融的血管腔内消融设备(VNUS医学工程，圣活塞加州)，在超声确认下将RF探针置入血管腔内，同时监测阻抗:-ohms提示探针在血管腔内，在治疗上需要局麻药物侵润周围组织，然后病人置于Trendelenburg体位，病人治疗过程的目标温度是85℃，静脉四壁各治疗1分钟，然后导管后退1-2毫米，然后开始第二次治疗，最后对治疗区域加压包扎。
腔内激光消融
穿支静脉的激光消融治疗，需要用到16G血管导管(用以通过um激光光纤)和21G微穿针(为um激光光纤准备)。在超声引导下放置入路导管，放置于筋膜内或筋膜下，放置完成后导管周围组织局部侵润麻醉，可以使用各种能量模式治疗。Elias推荐使用15瓦发射器脉冲治疗，脉冲间歇4秒，每一治疗段治疗两次，每一段血管总共焦耳。通常分三段治疗。Proebstle和Herdemanne也在三个部位治疗穿支静脉，每段血管使用60-焦耳，后面的手术和射频消融相当。
硬化剂治疗
对于穿支静脉化学消融，可使用25，27，或30G穿刺针，如果解剖条件允许，可使用一根导丝在深静脉系统更好的控制进入。尽管大多数专家推荐使用STS或聚多卡醇，报道的超声引导硬化剂治疗使用的是鱼肝油酸钠，注射过程特别注意不要注射到伴行动脉内。注射0.5-1.0ml后抬高患肢避免硬化剂进入深静脉系统。治疗结束后，治疗段血管加压包扎。
并发症
SEPS并发症很少，相对安全的。没有死亡和PE报道，北美SEPS注册登记显示术后30天无DVT，切口感染及隐神经痛各自发生率均＜6%。在一个RCT中，Pierik等观察到开刀穿支静脉结扎，即便是改良Linton手术，切口感染率也高于腔内穿支静脉结扎手术(53%vs0%p＜0.)。
PAPS的并发症很少，在一组报道病例序列回顾性分析中，ODonnell发现有三组病例系列中有胫静脉DVT证据，一组发现足下垂和皮肤烧伤。Masuda等使用硬化剂治疗了80条肢体穿支静脉，没有穿支静脉和深静脉连接处DVT发生，一个病人发生了皮肤坏死并发症。
穿支消融结果
筋膜下内镜静脉手术
大多数病例系列都是进展期疾病(C3-6，大多数C5-6)，穿支静脉消融同时也处理了功能不全的浅静脉系统。因此，直接归因于穿支静脉阻断的获益不是特别清楚。
简单静脉曲张(C2)
在一个RCT中，Kianifard等分析了C2病人传统结扎+剥脱附加SEPS的获益，该研究SEPS组分配了38例病人，非SEPS组分配了34例病人，在1年的随访中，两组病人在疼痛，生活质量评分，复发和活动能力相似，但多普勒检查非SEPS组有显著高的穿支静脉反流率(25of32vs12of38，p＜0.)。该RCT推论出对于C2病人，附加SEPS并不能使传统手术病人获益。
上述发现在Neer等的前瞻性研究中得到验证，共62条C2肢体，曲张部分均位于膝下，膝上采用结扎+剥脱，6月后临床上或超声发现的残留曲张静脉与术前存在的穿支静脉功能不全无关。
慢性静脉功能不全(C3-6)
北美SEPS注册登记报告了17个美国中心条SEPS手术肢体，85%是C5-6，1年溃疡愈合率是88%，溃疡中位愈合时间54天，1年溃疡复发率16%，2年复发率28%，该注册登记包含27个C6病人仅仅做了SEPS。2年单独SEPS复发率是35%，并不比SEPS+浅静脉消融治疗复发率高(25%)。
Nelzen前瞻性收集了个病人条肢体SEPS手术，其中89%也进行了大隐静脉手术，中位随访时间32个月，36个溃疡愈合了32个，大于一半在一个月内愈合(19of36)。3个溃疡复发，其中一个在随后的随访中愈合，97条C5-6肢体SEPS治疗，87%同时消融了浅静脉，所有病人随访了5年，1年，3年复发率分别是8%和18%。Iafrati等发表了51条C5-6肢体的长期随访数据，23条仅仅行SEPS手术，28条肢体SEPS联合剥脱，溃疡愈合很快，5年复发率很低(13%)。
深静脉血栓后病人比原发性功能不全糟糕。在梅奥诊所的病例系列中，前者5年复发率是56%，而后者是15%(p＜0.05)。深静脉血栓后病人合并严重深静脉疾病也能从治疗中一定程度获益，
如VCSS测量的改善以及更容易治疗小的，浅表溃疡。
Bianchi等单中心队列研究观察到在平均2.9个月内溃疡愈合率是91%(53of58，Range13天-1月)，治疗方法是SEPS+剥脱。30个月溃疡复发率是6%。ESCHAR研究4年溃疡复发率高发31%，治疗方法是压力治疗联合浅表反流外科消融，但穿支静脉未打断。
在一个大的，回顾性多中心队列研究中，Tawes等监视了例C4-6SEPS术后病人，仅有55%进行了HL/S+SEPS，在该研究中，92%溃疡愈合，仅有4%复发，3%非致命性并发症，在亚组病人中，记录了显著静脉血流动力学的改善。
在一个系统性评价中，Tenbrook等报道了例SEPS单独或联合浅静脉消融结果，这数据包含一个RCT和19例个案报告，88%溃疡愈合，复发率是13%，平均愈合时间21个月，难愈合和复发的风险因素包括术后穿支静脉功能不全，病理生理性闭塞，既往DVT以及溃疡直径＞2cm，作者得出的结论是对于静脉性溃疡病人，推荐包括SEPS的外科治疗，加或不加隐静脉消融治疗。但对于进展期CVI，需要更多的RCTs区分压力治疗，浅静脉外科手术，以及SEPS对疗效的贡献。
荷兰SEPSRCT比较了例病人外科治疗(SEPS加或不加浅静脉反流消融)效果和97例病人药物治疗结果，这些均为溃疡病人。29个月外科治疗组溃疡愈合率是83%，复发率是22%。在保守治疗组，溃疡愈合率是73%，复发率23%(p=NS)。该研究认为，SEPS联合或不联合浅静脉消融并不能改善最佳药物溃疡愈合率和复发率。溃疡大小和持续时间是愈合和复发的不利因素。在亚组分析中，内侧溃疡，复发溃疡和再经验丰富的中心完成手术会使病人收益。在本组研究中，86%病人是内侧溃疡或复发溃疡，在Stacey等数据和结果的基础上，结合ODonnell证据摘要，得出需要将来更恰当的RCTs提供高质量证据证实溃疡病人穿支静脉阻断的意义。AVF既往的推荐陈述同意上述观点。
Luebke和Brunkwall最近的一个关于SEPS治疗的Meta分析回顾了-8年发表的研究数据，包括哪些SEPS作为严重CVI治疗一部分的研究，大多数病人在溃疡愈合和预防复发上病人有，与传统结扎手术相比，SEPS安全且早期并发症少，短期获益，Luebke和Brunkwall同样建议进一步前瞻性RCTs确定SEPS的长期疗效。
SEPS联合浅静脉消融的血流动力学改善被Padbetg等确认，他们对11条腿浅表和穿支静脉进行了消融，采用空气容积描记，足部体积测量和多普勒扫描评价结果，中位随访时间66个月，排除分数和半充填时间都得到了显著改善，没有溃疡复发。梅奥诊所Rhodes等使用弹力绷带容积描记量化SEPS前后小腿肌肉泵分数和静脉功能不全。在SEPS术后6个月内31条肢体小腿肌肉泵分数和功能不全得到显著改善，31条肢体中，有24条肢体加做了隐静脉剥脱手术，尽管7条仅仅做了SEPS的肢体临床效果良好，但血流动力学改善无统计学意义。需要重点提到的是，在隐静脉消融术后加做穿支阻断手术，Akesson等没能证实这样做可活动静脉压力有额外获益。
经皮穿支消融
PAPS是一项新技术，大多数发表的文献数量小，随访时间短，以治疗减轻病变(C2-3)为多见。提供的大多数数据是安全性以及诸如穿支闭塞等终点事件，很少将临床和功能指标作为研究终点。最近由ODonnell等完成的系统性评价包含了5个最近发表队列研究和7个尚未发表的病例系列，结果是在2月内的随访中平均闭塞率是80%。
超声引导的硬化剂治疗得到迅速接受是因为穿支静脉很容易通过细针到达而病人疼痛很轻。Masuda等报道了80条肢体穿支静脉功能不全病人超声引导硬化剂治疗结果，他们使用鱼肝油酸钠治疗，作者注意到VCSS得到显著改善，快速溃疡愈合率86.5%，平均愈合时间36天，溃疡复发率32%，尽管对弹力袜治疗依从性较差(15%)，平均复发时间是20个月。识别出新的和复发穿支静脉33%，血栓后综合征和穿支静脉复发有统计学相关性。
结论
目前没有证据支持对单纯静脉曲张在浅静脉系统消融基础上加做穿支静脉消融。指南委员会拒绝做出C2病变附加穿支静脉手术的推荐(GRADE1B)。对于进展期CVI，目前数据提供较弱证据支持大的(≥3.5mm)，高流量，功能不全“病理性”穿支(反流＞ms)，位于肢体受累区域，超声扫描外向血流的C5流或C6病人。可以由有经验的医生治疗，除非深静脉有闭塞(GRADE2B)。穿支静脉消融治疗的有效性临床数据支持SEPS的治疗，当其它如超声引导硬化剂治疗，热消融治疗有与之相似的并发症发生率，可以作为SEPS的替代选择。
盆腔静脉曲张和盆腔瘀血综合征
静脉功能不全和向卵巢静脉，髂内静脉及其分支的反流会增加盆腔瘀血综合征和静脉曲张风险，这些可单独发生，也可同时发生。盆腔瘀血综合征与盆腔疼痛，沉重感，性交疼和排尿困难。外阴及会阴部静脉曲张最常见是继发于产后，且常常和经期症状相关。
评估
耻骨区，臀部，大阴唇，会阴部静脉曲张提示有盆腔来源的反流。有多种无创检查可以诊断，包括下肢，经腹腔，经阴道超声或CT，MRI。尽管不同医疗机构条件不同，选择最合适检查有赖于机构专业化程度，上述检查均可良好记录盆腔静脉反流。超声检查卵巢静脉直径＞6mm对盆腔静脉曲张阳性预测价值96%，CT或MRI血管造影标准包括四个或更多宫旁静脉曲张，直径＞4mm，并且卵巢静脉直径＞8mm。
尽管在大多数时候作为拟行介入手术病人的检查，盆腔静脉疾病也可通过逆行卵巢或髂内静脉造影明确。盆腔瘀血综合征静脉造影标准至少包括下列之一:(1).一个卵巢静脉直径≥6mm，(2).造影剂停留≥20秒，(3).盆腔静脉从闭塞和/或单侧或双侧髂内静脉不显影，(4).外阴阴道和大腿曲张静脉显影。
治疗
多种外科的或非外科的治疗方法用于盆腔瘀血综合征的治疗。卵巢功能抑制药物，如安宫黄体酮，促性激素释放激素，可能短期减轻疼痛，但其长期疗效并未确认。外科治疗，包括子宫切除，双侧或单侧卵巢切除，以及卵巢静脉结扎，切除，尽可能多的阻断其侧枝静脉网，被推荐为药物治疗无效的病人。
使用弹簧圈，塞子或硬化剂经皮导管卵巢或髂内动脉反流属支栓塞作为联合手段已作为盆腔瘀血综合征和盆腔来源静脉曲张的标准治疗方法。
结果
导管治疗据报道可改善50-60%病人症状。Chung和Huh将例绝经前慢性盆腔疼痛而药物治疗无效的妇女分随机配到如下方法之一中:(1).卵巢静脉栓塞，(2).腹腔镜子宫切除，双侧卵巢输卵管切除以及激素替代治疗，(3).腹腔镜子宫切除，单侧卵巢切除。通过10分可视化模拟评分量表疼痛评分，那些卵巢静脉栓塞或双侧卵巢切除的病人疼痛显著改善，而单侧卵巢切除无改善，栓塞治疗病人疼痛在12个月改善最明显。
结论
在过去10年，腔内技术的变革已经改变了静脉疾病的评估和治疗。为跟上技术快速变化，年，为了更好管理静脉曲张和相关CVD，在该文件中，SVS和AVF静脉指南委员会提供了基于证据的指南。该指南对于临床实践中使用以证据为基础的药物是必要的，在静脉曲张病人和更严重形式的CVD，确定最佳治疗方案，并且扮演着主要角色。但并非唯一角色。对待每一病人，该指南提供的科学证据必须结合医者经验，病人喜好以提供最合适的诊断检查和治疗选择。
作者贡献
构思和设计:PG，AC，MD，BE，DG，MG，JL，RM，MM，HM，FP，PP，MP，JR，MV，TW分析和翻译:PG，AC，MD，BE，DG，MG，JL，RM，MM，HM，FP，PP，MP，JR，MV，TW数据收集:PG，AC，MD，BE，MG，MM，HM，MP，MV，TW文献撰写:PG，MD，BE，MG，RM，FP，PP，MP，JR，MV，TW文献关键修改:PG，AC，MD，BE，DG，MG，JL，RM，MM，HM，FP，PP，MP，JR，MV，TW最终通过:PG，AC，MD，BE，DG，MG，JL，RM，MM，HM，FP，PP，MP，JR，MV，TW统计分析:没有使用获得基金:没有总体负责:PG预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.jojkv.com/wazlyy/10647.html
