输卵管结扎术后显微输卵管复通术疗效分析
输卵管结扎术是计划生育长效节育措施之一，也是比较简便、安全的绝育方法。术后有2%~5%患者要求再生育，其中1%~3%患者需进行输卵管复通。以往国内多采用输卵管肉眼下端端吻合、输卵管内留置支架等方法，但由于不能实现输卵管断端各层的精密吻合，术后效果不甚理想。随着显微外科技术的发展，应用显微外科技术进行输卵管吻合复通，可提高输卵管的复通率，提高输卵管复通后的妊娠率。年1月至年1月，我院对34例输卵管结扎术后要求再生育的育龄期女性患者采用显微输卵管复通术进行输卵管再通，取得满意的治疗效果，报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组共34例63侧（5例患者既往因宫外孕行一侧输卵管切除术）既往因绝育行输卵管结扎术患者，年龄22~38岁，平均28.4岁。其中，17例因再婚要求再生育，9例因子女意外死亡要求再生育，8例因符合二胎政策要求再生育。输卵管结扎时间为8个月~17年，平均5.3年。患者手术时间为月经干净后3~7d，所有患者术前均无手术禁忌证，月经周期规律，经期、经量正常，术前造影证实双侧输卵管完全闭塞并初步标记输卵管结扎部位。
二、手术方法
采用全身静脉麻醉或硬腰联合麻醉，取下腹部纵行正中手术切口，长约4cm，探查盆腔及子宫情况，本组共7例合并粘连，先行瘢痕松解术。采用指板法追寻出输卵管，找到结扎处，并行分离，避免在提取和分离过程中损失系膜血管。将输卵管放置近于切口处，采用双人双目10倍手术显微镜进行显微镜下的输卵管瘢痕的松解和切除，再次确认输卵管的结扎部位，采用显微手术剪刀剪断并切除原输卵管结扎部分，切除的长度为至断端两侧为正常输卵管管腔。肝素生理盐水混合液冲净输卵管的两侧断端管腔，修剪两侧断端平整，并将翻出的输卵管内膜进行修平。确认输卵管两端无旋转后，采用8-0显微无损伤线在时钟12点和6点钟方向，将输卵管的浆膜层联合肌层进行端端吻合，吻合线不穿透输卵管内膜组织，以保证内膜的光滑性。然后，依次在时钟2、4、8、10点钟方向采用以上缝合技术进行端端吻合。吻合完成后，采用庆大霉素生理盐水稀释液自输卵管伞端注入，检查吻合口有无漏液。如有漏液，依据情况，在漏液处再行加针缝合。同样的方法进行另外一侧的输卵管显微吻合。生理盐水冲洗盆腔，清理残留物，腹腔内注入低分子右旋糖酐ml（含地塞米松10mg、α糜蛋白酶U和庆大霉素16万U），关腹。
术后采用头孢类广谱抗生素3d，术后第3、5、7天分别采用生理盐水40ml（含地塞米松5mg、庆大霉素8万U）行输卵管通液术，禁同房1个月。并在随访的第1个月、再次月经干净后的第3、5、7天每天一次行输卵管通液检查以及通液术，如能顺利无阻力往宫腔内推入20ml复通液体，且放松针管后又无液体回流入针筒，则表示输卵管通畅。
结果
所有手术均顺利实施，34例63侧输卵管成功显微吻合复通34例61侧输卵管，成功率为96.8%。有2例双侧结扎患者因剖宫产及宫外孕手术病史，术中见输卵管扭曲粘连严重，分离过程中一侧输卵管壁多处破损，吻合未成功，另一侧输卵管成功吻合。术后1个月复查，34例输卵管通液顺利，未出现一例不通畅。随访12~36个月，宫内成功妊娠29例，流产2例，未妊娠2例，宫外妊娠1例，宫内妊娠率为91.2%（31/34）。
讨论
一、输卵管复通的治疗方法
输卵管的通畅性、黏膜表面纤毛的正常摆动以及肌肉的规律蠕动是输卵管正确运输受精卵的必要条件。输卵管复通术的治疗关键是最大程度恢复输卵管的通畅度、纤毛功能以及管壁肌肉的蠕动[。目前采用的输卵管复通术，主要有输卵管肉眼下吻合术、输卵管支架吻合术以及腹腔镜下输卵管吻合术等。腹腔镜下输卵管吻合术是近年来研究的热点，手术创伤小，恢复快且腹腔镜有一定的放大作用，吻合效果较传统手术有显著提高，但仍难做到管径对合精确、分层吻合，且手术用线创伤较大，对术者的腹腔镜技术要求更高。显微外科技术的快速发展使得生殖医学各种疾病的治疗有了飞跃性的突破。在手术显微镜下进行输卵管结扎部位的切除以及吻合术，输卵管的解剖层次清晰，能够进行输卵管各层之间的精确吻合，手术损伤小，术中出血少，可最大程度的降低对输卵管管壁和黏膜的损伤、利于输卵管的术后恢复，提高了输卵管复通术的手术成功率。
二、显微输卵管复通手术优缺点、手术适应症和禁忌症
我们体会，显微输卵管复通手术有以下技术优点：①显微镜下能够彻底进行输卵管瘢痕的松解，手术损伤小。②能够实现输卵管两侧断端的精确吻合，层次清楚，做到分层对合。③采用六点式显微缝合法，针距适宜，成功率高。④能够保持输卵管内膜的完整性，提高输卵管术后的通常性，利于卵子及受精卵的游走。⑤显微镜下的温柔操作能最大程度降低组织黏膜的损伤，使得输卵管的生理恢复程度显著提高。⑥输卵管吻合成功率和术后妊娠率显著提高。但此手术方法对术者的显微外科技术存在一定的要求，需要术者具备一定的显微外科基础，或者需要显微外科医师协助完成。
该手术的适应证为：①输卵管结扎术后及异位妊娠保守治疗后输卵管阻塞者，要求进行再次妊娠者。②结扎的瘢痕组织长度在3cm以内者。③术后输卵管长度应在5cm以上。④术前检查存在生育能力、能进行卵巢的正常排卵、无其他明显不孕因素者。禁忌证为：①广泛盆腔粘连、输卵管伞部完全消失。②输卵管长度在5cm以内。③合并其他诊断明确的不孕症因素者。④输卵管存在明显病变或者解剖学变异者。
三、显微输卵管复通的手术注意事项
为了保证采用本组显微输卵管复通术的治疗效果，需要注意以下几点：①术前应对患者进行输卵管造影术，了解输卵管阻塞部位情况和可供吻合的输卵管长度，以便较好术前准备。②术中输卵管阻塞部位如无结扎线，难以确定输卵管阻塞水平时，应依据输卵管形态、外管腔的粗细及扭曲程度探查输卵管的连续性判断阻塞部位，或者从输卵管外侧端注入生理盐水进行观察阻塞部位。③输卵管结扎水平的瘢痕松解和切除，建议在显微镜下进行温柔操作，并注意勿损伤血管。④术中如发现输卵管发育细长扭曲者，可行系膜松解并切除正常迂曲的输卵管，短缩输卵管长度，使其恢复到正常解剖位置。⑤显微吻合线打结时松紧适宜，保持分层对合，保持吻合口内腔平滑，利于吻合口愈合。⑥建议吻合的方法为6点吻合法，即6、12、2、4、8、10点进行吻合，缝针过疏易导致输卵管漏，增加吻合口瘢痕形成机率，缝针过密易影响吻合口周缘血供，影响愈合。⑦吻合过程中，如输卵管两侧断端管径相差较大，可行输卵管近端管径扩大后，再进行端端吻合。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
转载请注明：http://www.jojkv.com/wazlyy/5809.html
