剖宫产术后子宫瘢痕憩室

总结

CSD主要是由于剖宫产手术切口愈合不良、瘢痕处肌层变薄导致的，发生率为19.4-88%不等，仅6.9%有症状。

其发生跟剖宫产手术切口过高或过低、手术时机过早或过完、缝合方式间距、多次剖宫产、感染等相关。

最常见症状为月经淋漓不尽和经期延长，症状严重程度与憩室大小有关。通过剖宫产手术史、排除其他原因的月经症状及经阴道超声、造影或宫腔镜检查确诊。

如果无症状，不需要治疗。

有药物和手术两种治疗方式，前者治标不治本，停药后复发率高。宫腔镜手术仅适用于RTM≥3mm的CSD，且如果有生育要求要说明子宫破裂风险。腹腔镜或宫腹腔镜联合创伤较阴道下手术大。阴道下手术创伤小，直视下切除，三者中最佳，但不适用于阴道狭窄或粘连严重术野暴露困难者。

正文

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesareanscardiverticulum，cesareanscardefect，CSD）

又称为剖宫产术后子宫切口缺损（previouscesareanscardefect，PCSD）

CSD指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。

临床经验：经期延长，月经淋漓不尽，手术见膀胱后宫颈下端凹陷疏松。缝合后月经恢复正常。

发生率：19.4-88%

随剖宫产率增加。由于部分患者无症状，仅体检意外发现，因此文献报道的发病率差异大。

并非所有都有症状。有症状者仅6.9%。

常见症状：经期延长，月经淋漓不尽

其他：各种异常子宫出血、经期腹痛、慢性盆腔痛、继发不孕、剖宫产瘢痕妊娠CSP、胎盘植入、凶险性前置胎盘（孕期子宫破裂、出血风险高）

由于憩室内经血引流不畅，部分CSD患者会出现相应的临床症状，包括不规则子宫出血（表现为月经淋漓不净和月经间期异常阴道流血、性交后出血等）、经期腹痛以及慢性盆腔痛等。

另外，憩室内长期淤积的经血及异常子宫出血改变宫颈黏液的性状，阻碍精子的进入，局部炎性反应亦可能影响受精卵着床等，导致继发性不孕；

再次妊娠时如果胚胎种植于憩室处，则出现剖宫产瘢痕妊娠、胎盘植入等，若未及时终止妊娠，孕期有发生子宫破裂、大出血风险，危及母儿生命。

Gubbini等研究指出，CSD临床症状的轻重与憩室的大小有关而与形状无关，在我们既往的研究中也发现憩室的长度与阴道流血症状的轻重有关。

发生原因：切口愈合不良，影响子宫切口愈合的因素与之相关，包括子宫切口的异物残留及内膜异位、切口位置过高或过低，缝合间距不当（太远，太近缺血）、剖宫产次数多、感染等

（1）子宫切口位置选择过高或过低：如位置过高，剖宫产切口上下缘厚薄相差较大，缝合时容易对合不严，影响愈合。过低也一样影响愈合。

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剖宫产术后子宫切口常规选择在膀胱子宫反折腹膜下1-2cm

（2）手术时机不当：过早行剖宫产手术，子宫下段形成不良，肌层较厚，切口位置容易选择过高，不利于切口愈合。而产程中剖宫产，子宫下段较薄，切口位置容易选择过低，同样影响切口愈合。Voet等的研究中，通过多因素回归分析发现，宫口开大及应用引产措施后行剖宫产术是形成CSD的危险因素。另一项研究也指出相较于宫口未开或第一产程中行剖宫产，第二产程中剖宫产术后子宫下段前壁残余肌层厚度（residualmyometrialthickness，RMT）更薄。

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择期剖宫产选择在膀胱子宫反折腹膜下2cm？

产程中剖宫产选择在膀胱子宫反折腹膜下1cm？

（3）切口缝合不当：切口缝合疏密及松紧度不当均易导致切口愈合不良形成潜在腔隙。切口缝合时包含内膜与否、单层或双层缝合、连续或间断缝合、缝线材料的选择均与切口愈合密切相关。

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切口缝合时包含内膜影响愈合，可能造成子宫内膜异位症。因此术中一根缝线不同时用于缝内层和外层，或者使用8跟短线的包。

双层缝合优于单层缝合。

单股可吸收线优于多股可吸收线。

//连续和间断缝合的比较？连续优于间断？

（4）感染因素：胎膜早破，妊娠期糖尿病、全身状态欠佳（如贫血、低蛋白血症等）一系列高危因素造成术后子宫切口感染风险增加，导致愈合不良。

（5）子宫内膜异位到切口：子宫切口发生子宫内膜异位症，反复的子宫内膜增生脱落出血，造成异位灶压力增加而向宫腔内破裂形成子宫切口憩室。

（6）其他因素：如切口缝线残留、剖宫产次数、子宫倾屈度等。Pomorski等对既往至少1次子宫下段剖宫产史的女性进行研究发现，RMT与剖宫产次数呈负相关，RMT越薄、剖宫产时孕周越大、孕妇年龄越小，发生CSD的风险越高。另有研究指出，后位子宫及胎儿体重越大的孕妇剖宫产术后更易发生CSD。

诊断：剖宫产术史+排除其他原因的阴道淋漓不尽出血或经期延长+阴道超声（简便）或宫腔镜（金标准）、造影（最准确）

通常认为：有至少1次子宫下段剖宫产手术史；

有以月经期延长、月经淋漓不尽为主的临床症状；

结合经阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔声学造影术、磁共振、宫腔镜检查等影像结果辅助诊断；

同时需排除如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、妇科肿瘤等能够引起异常子宫出血的疾病。

经阴道超声TVUS是最简便的检查方法，但其敏感度及特异度均不高，典型的超声影像学表现为子宫下段前壁切口处浆膜层连续而肌层不连续，存在楔形或囊状液性暗区，此处子宫肌层厚度减少。Uppal等报道经阴道超声检查40%有剖宫产史的患者在子宫前壁切口瘢痕处可见液性暗区。

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最佳检查时机需在有临床症状时，即月经期或引导不规则流血时。

子宫输卵管造影HSG，目前已逐渐被宫腔声学造影SHG取代。

宫腔声学造影术SHG是将超声造影剂（通常为无菌生理盐水）注入宫腔，待子宫内膜充分分离后行阴道超声检查，在观察内膜的同时还可探查宫腔有无占位病变。由于造影剂增加了病变与宫壁之间的对比度，对CSD的诊断率与经阴道超声相比明显升高，尤其是无症状的CSD。有研究结果提示，该方法测量CSD相关径线准确，可以更好的评估RMT和憩室容积，从而确定合理的临床治疗方案。

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超声造影剂为0.9%氯化钠30-50ml。子宫容量为5ml。

磁共振MRI检查在现实软组织方面更具优势，能从多个平面更好地观察子宫瘢痕部位和所有子宫肌层的中断情况，缺点为价格较为昂贵。

宫腔镜检查可以直视下观察憩室的位置、形态、深浅、大小、积血的性状以及憩室内部有无内膜生长等，目前，作为诊断CSD的金标准，最佳方法。vanderVoet等的前瞻性研究中，75%有剖宫产史的患者可在宫腔镜检查中探及子宫前壁瘢痕处憩室结构。

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可见切口处凹陷形成憩室结构，切口下缘的纤维组织形成活瓣，凹陷内可见陈旧性积血或黏液，憩室内局部血管增生，迂曲扩张，有时可见较薄的子宫内膜生长。

治疗：无症状可不治疗，①药物治疗（只能用药时改变症状）②内镜（宫腔镜，腹腔镜）③阴式手术（占主流）

#只要不着床在瘢痕位置，不影响怀孕。

剖宫产在子宫下段，也不容易子宫破裂（既往纵切口易破裂）

有症状比如月经延长15-20天以上，影响生活才治疗。

①药物治疗

通常选择避孕药（oralcontraceptive，OC，oralcontraceptivepills，OCP），可短期内有效改善患者异常子宫出血症状，但对促进憩室愈合无作用，停药后复发率高，所以，药物治疗主要适用于以异常子宫出血为临床表现、目前无生育要求、拒绝接受手术的患者的短期治疗。目前推荐使用3个周期，停药后复发率高。

②手术治疗

主要原则为通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张血管、保留正常的肌层组织，破坏憩室周围的炎性反应，从而达到改善症状；对于有生育要求的患者，需同时加厚子宫切口处组织的厚度。

目前的手术方法主要以微创技术为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及阴式手术。（a）宫腔镜手术通过切开阻碍经血流出的憩室下壁组织及电凝破坏憩室内膜，达到治疗的效果，适用于RMT≥3mm的CSD患者，手术创伤小、术后恢复快。一项纳入32项临床研究的Meta分析指出，宫腔镜治疗CSD术后异常子宫出血症状改善达59%～%，总妊娠率77.8%～%。但由于宫腔镜电切术无法修复瘢痕，甚至使瘢痕更加菲薄，一旦再次妊娠子宫破裂的风险增加。

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术中建议联合超声检测，可有效避免子宫穿孔，膀胱损伤及子宫血管损伤等手术并发症。

有生育要求者需充分告知再次妊娠时子宫破裂的风险。

（b）经阴道修复憩室也是治疗CSD有效的微创术式，文献报道其改善CSD异常子宫出血总体有效率89%～93.5%。阴式手术中应注意充分推开膀胱，避免膀胱损伤的可能。该手术方法的局限性在于术野暴露较困难，要求术者熟练掌握阴式操作技巧，对于瘢痕憩室的正确定位很大程度上依赖术者的经验和感觉。（c）腹腔镜手术适用于RTM＜3mm且有生育要求的患者。腹腔镜视野广，能够全面探查盆腹腔情况，首先分离粘连，恢复解剖结构，术中充分暴露下推膀胱，减少膀胱损伤的风险，直视下找到剖宫产子宫瘢痕处，切除修复憩室。临床操作中通常联合宫腔镜手术，在宫腔镜指引下行透光试验可以明确瘢痕憩室的部位及范围，腹腔镜下修复憩室后还可以再次通过宫腔镜检查子宫颈峡部穹窿样结构是否消失。与单纯宫腔镜手术相比，腹腔镜手术能够修复加固子宫剖宫产瘢痕处肌层，同时能一定程度纠正子宫的倾屈度。宫腹腔镜联合手术治疗CSD有效率高达95%。缺点为缝合时组织对合困难，需要有丰富腹腔镜手术经验的医生操作。术后需避孕等待切口愈合才能再次妊娠。且愈合时有不确定性，有再次CSD可能，需充分告知患者。

（d）开腹手术：对盆腹腔粘连重，CSD瘢痕憩室较大的患者有一定的应用价值，创伤大，术后恢复慢。

术后要点：抗感染，纠正贫血和低蛋白血症，术后随访，效果不理想时酌情联合应用药物治疗；术后避孕指导，早孕检测，孕中晚期检测。

于行剖宫产术后子宫瘢痕切除术患者，由于子宫切口的最佳愈合时间为术后2-4年，建议术后避孕2年

于腹腔镜下“折叠对接缝合法”及宫腔镜手术者，由于没有破坏子宫完整性，术后6个月可酌情计划妊娠

预防：降低剖宫产率，减少切口愈合不良因素

合适的手术时间及手术切口位置，严格执行无菌操作，术中充分清除蜕膜、胎盘组织并确切止血，子宫切口缝合时应注意缝合技术以及选择适当的缝线。

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双层缝合（10%）比单层连续缝合（80-90%）减少憩室发生率。

不要同一根线缝完一层（有内膜）缝第二层，增加子宫内膜异位症、伤口愈合不良和感染的风险。

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手术扩展

腹腔镜手术：1腹腔镜下瘢痕憩室切除及子宫修补术这是目前应用较广泛的治疗方式。具体手术操作步骤为：

（1）建立气腹，置入腹腔镜常规探查盆腹腔情况，如有粘连予以松解，恢复盆腔解剖结构，切开子宫膀胱反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宫颈峡部瘢痕。

（2）经阴道置入宫腔镜探查宫腔及子宫前壁瘢痕憩室，透光试验确认瘢痕憩室范围及上下界限，于腹腔镜下做出标记。

（3）腹腔镜下切除子宫前壁瘢痕组织。

（4）可吸收线双层连续缝合子宫肌层、浆肌层。

（5）宫腔镜下再次探查子宫前壁憩室情况，明确憩室是否消除。

（6）腹腔镜下关闭膀胱子宫反折腹膜，手术结束。2腹腔镜下保留剖宫产子宫完整基础上修复憩室步骤

通过宫腔镜透光试验确认瘢痕憩室范围及上下界限，于腹腔镜下做出子宫瘢痕憩室折叠中点标记，使憩室缝合范围腹腔面形成粗糙面，可吸收线自憩室上下界标记处间断缝合折叠闭合憩室，通常缝合4～6针即达到满意效果。宫腔镜下再次探查确认憩室穹窿消除情况，如未达到满意效果，腹腔镜下可再次间断缝合憩室壁至憩室穹窿消失。相比于传统的腹腔镜剖宫产瘢痕憩室切除术及子宫修补术，瘢痕憩室“折叠对接缝合法”无需切除憩室，保留子宫壁的完整性，可有效缩短术后避孕时间；折叠缝合增加了局部组织厚度，能够降低再次妊娠时子宫破裂发生的风险；同时有效改变子宫的倾曲度，与切除憩室的方法相比，减少了因局部缝合后张力导致再次瘢痕憩室的形成；另外，由于腹腔镜操作过程不与宫腔相通，降低了术中及术后感染的风险。

阴式手术:分离、上推膀胱。探针探查憩室。切除、修补。

确定宫颈膀胱间隙位置，打好水垫，恰当地环切宫颈-阴道交界的阴道壁，缝合。

常见损伤:膀胱损伤，出血，感染

缝合使两层重叠，不容易复发，也加厚肌层。

残留小憩室可半年后宫腔镜（此时肌层厚）。

该术式具体操作步骤为：选取硬膜外麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位。留置尿管或导尿管排空膀胱，阴道拉钩拉开阴道壁，暴露出宫颈，而后采用组织钳向下牵拉宫颈前唇，充分暴露阴道前穹窿；于宫颈阴道间隙注射0.1%肾上腺素盐水，形成水垫；对于高血压患者不能使用肾上腺素者，可采用缩宫素代替；横向切开阴道前穹窿，钝性加锐性分离宫颈膀胱间隙，推开膀胱以暴露子宫膀胱反折腹膜。剪开反折腹膜，充分暴露子宫下段，找到宫壁薄弱处以确定憩室的准确位置。经宫颈口放入细扩宫棒，在其指引下切开憩室部位子宫肌壁至全层，剪除薄弱的子宫瘢痕组织，采用1-0号可吸收线缝合子宫切口。4号丝线缝合子宫膀胱反折腹膜。术毕留置尿管导尿观察尿色。

经阴道手术利用人体自然通道，在阴道穹窿内进行手术切口，能够最短距离的进入患者病灶部位，分离黏膜组织和清除妊娠病灶更为彻底，同时切口较小，对患者的创伤小且隐蔽，术后对切口的缝合相对简单。该手术整个过程均在肉眼观察下对患者的病灶进行根治性的切除及修补，保留了患者生育功能的同时也避免了因各种仪器在手术过程中对患者腹部造成的不适，尤其是针对瘢痕位置较低的患者或合并心肺功能差不能耐受腹腔镜手术的患者有明显的优势，避免因常规腹腔镜后气腹刺激腹膜或横膈引起的术后肩背痛等不良反应。经阴道憩室修补手术属于经自然腔道的微创手术，较腹腔镜手术（需要腹部开微切口）而言患者痛苦更小，手术时间相对较短，出血量较少，手术疗效也更为彻底，且经随访术后并发症发生率和复发率也较低。研究显示，经阴道手术治疗对阴道出血的改善率高达89%～93%。Zhou等随访6个月，发现经阴道憩室修补术后80.3%的剖宫产瘢痕憩室患者经期明显缩短。张冬梅等回顾分析例手术治疗的剖宫产瘢痕憩室患者的临床资料，结果发现，经阴道手术及宫腹腔镜联合手术均能取得良好的效果，但6个月后的复发率低于宫腹腔镜手术。此外该技术操作相对简单，对设备要求较低，住院费用也较低，不存在绝对禁忌证。因此，经阴道手术治疗剖宫产瘢痕憩室有望成为创伤小且有效的治疗手段。

虽然经阴道手术治疗剖宫产瘢痕憩室相对于腹腔镜而言，创伤小安全性高，设备及手术费用较低，是一种有效的治疗方法，但也存在一定的局限性：对于阴道狭窄的患者，术野暴露较开腹或腹腔镜手术困难，若不能准确判断瘢痕憩室的位置、程度及范围，手术难度较大且难以取得理想的疗效；同时对于严重盆腔粘连的患者，加之术野暴露困难，导致术中器官损伤、出血及术后盆腔感染风险大大增加。因此，经阴道手术治疗剖宫产瘢痕憩室时，术者应多根据阴式手术的临床技巧、经验及辅助检查正确定位憩室，在发现患者阴道过于狭窄暴露困难时尽量避免选择经阴道手术。如术前可疑患者盆腔粘连时，术中要细心操作，尽量避免器官损伤。必要时可联合宫腔镜检查，在宫腔镜光源的引导下更准确的定位憩室位置、大小、深度等；对于盆腹腔粘连严重的患者，为避免膀胱损伤，必要时联合腹腔镜治疗，在腹腔镜下解除盆腔粘连，将膀胱从宫颈分离，降低了膀胱损伤可能性，弥补了经阴道手术不能直视腹腔情况、术中膀胱上推困难等难题。

　　　　　　　　参考文献

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赵倩，郭瑞霞，剖宫产瘢痕憩室经阴道手术治疗[J],中国实用妇科与产科杂志,,8:-。

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