介入治疗在妇产科的应用
目录
一、介入治疗简介
01.什么是介入治疗？
基本概念：介入放射学又称介入治疗学，是近年迅速发展起来的一门融合了影像诊断和临床治疗于一体的新兴学科。它是在数字减影血管造影机、CT、超声和磁共振等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术的总称。
穿刺针血管鞘造影导管子宫动脉管
通俗来说：外科治疗是靠手术暴露病灶后来做的；内科治疗则靠服药；而介入治疗,既不用开刀把人体剖开，也不是单靠药物来治疗，它是介乎于二者之间新兴治疗方法,所以更多的医生习惯把介入治疗称为“不用开刀的手术”，对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。现已与传统内科、外科并驾齐驱，成为临床三大支柱性学科之一。
这在妇产科，对于需要保留生育功能、保留生殖器官的患者提供了全新的手术性保守治疗方法。
02.介入治疗的手术方式
栓塞
选择进入病变组织器官供血血管后，用栓塞剂栓塞材料封堵供血血管，使“肿瘤孤立无援”，乃至“饿死”
灌注
通过导管导丝及微导管的介导,超选择进入治疗靶血管，将药物送入特定的病变组织器官，起局部化疗作用。
成形
运用支架或球囊等特殊材料将病变血管形态重塑，达到血管再通或消除血管梗塞、出血等疾患危险。
03.介入治疗设备及展示
二、介入治疗在妇产科的应用
01.子宫肌瘤、内膜异位症、腺肌症病症简介
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，又称纤维肌瘤、子宫纤维瘤，多见于30~50岁的妇女，有资料称35岁以上的妇女约20%~25%有子宫肌瘤。
子宫内膜异位症（内异症）指子宫内膜细胞通过输卵管到达子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。
子宫腺肌症是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，多发生于30～50岁左右的经产妇，但也可见于年轻未生育的女性，约15%合并内异症，约50%合并子宫肌瘤。
子宫肌瘤位置图
显示子宫动脉增粗、迂曲、血管网丰富，染色浓。
选择性子宫动脉栓塞术（以子宫肌瘤为例进行说明）
作用机制
经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入栓塞微粒球
栓塞子宫动脉可阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤去血管化。血流无法通过交通支向肌瘤供血，使肌瘤处于持续的缺血缺氧，导致平滑肌细胞变性坏死，瘤体萎缩，临床症状缓解或消失。简单来说，就是阻断肌瘤血液供应，切断养分来源，使子宫肌瘤“饿死”。
子宫肌瘤手术前后对比
子宫动脉栓塞术前肌瘤血供丰富
子宫动脉栓塞术后肌瘤血供完全阻断
选择性子宫动脉栓塞术治疗价值
子宫动脉栓塞术（UAE)为子宫肌瘤的治疗开辟了新的途径，该方法能够使90%以上的病人瘤体缩小50%以上，使95%以上的病人相关症状消失或明显缓解。优势：
⒈完好的保留子宫功能。
⒉避免了手术的创伤打击。
⒊有效减轻临床症状，明显缩小肌瘤。
⒋创伤小，恢复快，住院时间短。
⒌较传统手术简便，经济，一般不用输血。
⒍为患者留有余地，栓塞失败可行其他手术。
⒎妇科心理角度，最大优点不在于微创，完好的保留子宫和生育功能。虽然治愈了疾病，但失去子宫对许多中青年妇女来说造成心理和生理巨大的创伤。
02.常见妇科恶性肿瘤
子宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌，阴道癌，外阴肿瘤，输卵管癌，妊娠滋养细胞肿瘤。
妇科三大恶性肿瘤
?子宫颈癌女性各种恶性肿瘤中最多见的癌瘤。我国发病年龄以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现。
?子宫内膜癌妇科常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌。其确切病因至今仍不清楚，但已经确证的是，雌激素若持续作用于子宫内膜，可使内膜因缺乏孕激素对雌激素的抗衡作用而发生病变。
?卵巢癌死亡率最高的妇科肿瘤，素有“沉默杀手”之称。它可以发生于任何年龄，有起病隐匿，早期不易发现，易转移，预后差等特点，75%的患者发现时已是晚期，5年生存率仅30%左右。患者往往有下腹不适、腹痛、腹部肿块、月经紊乱、压迫等症状。其发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中占第三位
经皮股动脉超选择性髂内或子宫动脉灌注化疗
作用方式：在DSA造影下，将可塑形的导管经股动脉插入，在髂内或子宫动脉进行超选择，使药物灌注到供应肿瘤的分支血管中，局部用药使注入的药物更加准确集中、疗效更好、减轻副作用。
u全植入式导管药盒灌注化疗
可长期留置，通过局部皮肤穿刺刺入药盒作持续或间断性化疗药物注射，患者行动方便，生活质量较高，适用于恶性肿瘤的长期、反复化疗。
u与动脉栓塞术相配合
1.化疗性栓塞术：指用含化疗药物的微球或微囊栓塞肿瘤血管，达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的双重机制。
2.血流重分布：多采用不锈钢圈和可脱离球囊做动脉干栓，也可采用大颗粒明胶海绵栓塞，旨在改变血流分布，也为防止非靶器官缺血。
动脉栓塞灌注化疗的优势
1.局部化疗药物浓度是静脉化疗的几百到几千倍；
2.配合栓塞剂的使用，可以使化疗药物作用时间明显延长（几个月以上)；
3.栓塞肿瘤供养动脉，减少肿瘤血供；
4.一定程度上可以适当减少化疗药物的用量，减少并发症和不良反应。
治疗前后对比（子宫癌）
子宫癌术前
子宫癌术后
恶性滋养细胞癌
03.输卵管阻塞性不孕症
子宫输卵管的解剖图
选择性输卵管造影术（SSG）和再通术（FTR)
机制：部分病例可在加压造影或通液时疏通，但对大多数病人而言，由于输卵管的截面积小，宫腔施加的静水压传导到间质部的压力微弱，难以疏通，采用细导丝可以奏效。
04.产后大出血
概念：胎儿娩出后24h出血量ml，产科主要并发症，如不能及时止血,常危及患者生命,目前在我国居产妇死亡原因的首位。
常规治疗
我们对于经保守治疗无效的产后出血采用:
u选择性结扎子宫动脉或髂内动脉
特点：由于子宫有广泛的侧支循环血管,此手术操作困难，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血，对医生技能要求高，手术成功率低、复发率高，同时并发症多、耗时长。
u子宫切除术
特点：控制产科出血的最有效手段，但同时意味着产妇将丧失一个器官及生育能力，子宫是女性的特征，是女性生殖器中的一个重要器官，这势必会引起患者的一系列生理、心理上的变化,影响患者的生活质量。
介入治疗-产后大出血
经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization，TAE）
适用于经保守治疗无效的各种难治性产后出血
操作：
?股动脉置管
?诊断性血管造影
?双侧子宫动脉栓塞术（UAE）或双侧髂内动脉栓塞术（IIAE）选择性的栓塞出血动脉
机制：
?闭塞出血动脉，使其内动脉压明显降低，血流缓慢，利于血栓形成。
?栓塞出血动脉后，子宫平滑肌纤维缺血、缺氧而导致收缩加强，利于止血。
手术前后对比
大出血左侧术前大出血左侧术后大出血右侧术前大出血右侧术后
简便、高效、创伤小、适应症
05.异位妊娠
概念：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，也称“宫外孕”。
?输卵管妊娠最常见（95%）
?输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（60%），其次为峡部（25%）
介入治疗-异位妊娠
超选择性子宫动脉灌注及栓塞治疗
输卵管妊娠的介入治疗是一种新的治疗方法，通过患侧子宫动脉插管药物灌注及栓塞治疗输卵管妊娠可以导致胚囊的快速失活，保持输卵管的完整性和功能。
此法安全、有效，不开腹，创伤小，恢复快，副作用小，可保留输卵管，保存生育能力。
异位妊娠终止术
术前术后
06.凶险性前置胎盘
前置胎盘+胎盘附着切口瘢痕处=凶险型前置胎盘
年,学者Chattopadhyay等提出定义:胎盘附着于前次剖宫产切口瘢痕上,伴有或不伴有胎盘粘连,植入胎盘不规整,松脆易出血。
主要危害——大出血
?凶险出血（数分钟内）
–90%出血量达ml
–10%出血达ml
?多脏器功能损伤
?以及由出血引起的相关并发症
?死亡
主要危害——子宫切除
子宫切除是产科医生
止血的最后手段
危害：
丧失生育能力
影响卵巢内分泌功能，心理？生理？特别是年轻女性。
介入治疗-腹主动脉球囊阻断术
腹主动脉球囊阻断术就是在数字血管造影机的（DSA）引导下，将球囊放置在腹主动脉里，剖宫产手术过程中，临时阻断腹主动脉血流，大大降低产妇出血风险。
球囊阻断的效果测试
“冒烟”显示阻断后血流情况。大部分血流阻断，部分血流通过。
足背动脉搏动消失,足趾血氧降为0脉搏渐渐监测不到血氧曲线呈平直状态。
07盆腔淤血综合征（卵巢静脉综合征）
病因：卵巢静脉扩张
症状:下腹部不适会阴部不适
腰骶部不适坐立位不舒服
小便不舒服大便不舒服
性功能障碍
文章素医院介入科李振平王常富提供，欢迎各位介入专家投稿到下面邮箱。
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