胡燕军保胎案例数次胎停清宫致重度宫腔粘连

　　本文转自“浙大妇院生殖科一浙江生殖医学中心” 　　胡燕军，女，浙江大学医院（省妇女保健院、医院）妇产科主任医师，年起参加妇产科临床工作、硕士学历和学位。主攻妇科内分泌疾病及不孕不育。擅长月经失调、春春期及围绝经期功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合症、子宫内膜异位症等疾病的诊治以及各种女性不孕不育症的诊断及治疗。出诊时间：周一下午、周三上午、周五上午，挂号及诊室：生殖内分泌。链接页面（第3行第8列）： 　　胡主任原创的此保胎案例，展现的是一例严重宫腔粘连、复发性流产的临床案例的成功诊治经过。经授权，转载如下：

引言

　　宫腔粘连（IUA）严重影响患者的生育功能，中重度宫腔粘连预后差，属于医师比较棘手的疾病。据统计宫腔粘连宫腔镜手术（TCRA）后总妊娠率为仅为48.2%。轻度、中度、重度分别为60.7%、53.4%、20%。对于中重度宫腔粘连，术后三个月的再粘连率为38-60%。当发生宫腔粘连，合理的围手术期处理、良好的宫腔镜手术以及生育功能的全面评估和干预，有助于中重度宫腔粘连患者手术后生育功能的恢复。

　　宫腔镜手术是难度系数比较高的手术，在宫腔镜手术中起评分就是III级，要有掌握该手术技能并有丰富经验的医师才能胜任。

　　另外，中、重度IUA患者IUA分离手术后，即使宫腔形态恢复正常，子宫内膜状态较术前有明显改善，但是已经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复，大多数病人其子宫内膜厚度很难达到7mm；手术后仍易出现反复种植失败、不孕或胎盘血液供应异常引起的流产、早产、大出血（产前、产时或者产后）、胎盘异常等各种妊娠期相关并发症。许多“胎停”清宫手术后导致的宫腔粘连，如果未充分分析并治疗“胎停”病因，宫腔镜手术后再发“胎停风险”更高。

　　因此中重度宫腔粘连手术、术后生育促进治疗建议在有生殖医学背医院进行。复杂、困难的宫腔镜手术修复宫腔后建议去生殖医学专科进行全面的生育能力评估和积极的助孕治疗。患者妊娠后需要加强孕期监护，动态观察胎儿的生长、发育，及时处理相应的产科并发症。

数次胎停清宫终致重度宫腔粘连

宫腔镜手术联合综合治疗喜获宝宝

壹

　　要写科普宣传一下宫腔粘连的治疗。我第一位想到的是她——我的困难病人之一，虽然她的儿子出生已经一年多了，可是现在回忆起她的整个治疗过程我还是历历在目：她初次手术宫腔的情况，麻醉师的调侃（碰到一位喜欢调侃而又对病人很有爱心的麻醉师）；手术以后如何综合治疗、如何沟通、如何保胎，产科阶段的处理等等都记忆犹新。

　　记得她在妊娠23周时到医生办公室拿着一张三维B超单轻盈的站在我面前并和我拥抱；记得她坚定而聪慧的眼神。正如我记得她一样，她也时时刻刻 　　现在我们回忆一下她的治疗过程吧！

　　她的首诊医生不是我，她是因为要做宫腔粘连手术而住到我管的病房。当初我是生内二科腔镜组的责任医生。她住院后一天我查房：39岁；0-0-9-0；刮宫9次，第6次（年）妊娠中期引产（胎儿12三体）；最后三次（年-年）均早孕胎停清宫。末次刮宫后月经量显著减少，每次经期一张护垫也不曾铺满三分之一。生殖遗传专家门诊建议进行第三代试管婴儿，因先处理宫腔粘连而收住入院。患者既往4次自然流产史，其中一次胎儿非整倍体，而且高龄（39岁），做第三代试管婴儿（筛选出染色体正常的胚胎进行移植），无可厚非。但是患者多次胎停，如果未查明、未纠正胎停原因，就是移植PGS过的正常胚胎也有可能导致流产。

　　经过询问病史，我了解到患者月经周期偏长（45天），基础内分泌LH16；FSH6；这样的Gn情况在39岁年龄妇女是不常见的，虽然没有家族性早发性代谢性疾病史；有过一次染色体非整倍体畸形胎儿孕育史，我高度怀疑患者存在代谢问题。自己给她做了卵巢超声发现卵巢间质回声增强，卵巢横经偏大（卵巢偏胖），窦卵泡每侧7个，这样的卵巢高度提示胰岛素抵抗。75g葡萄糖OGTT和胰岛素兴奋试验：葡萄糖（mmol/L）：4.99-9.68-10.59-7.01；胰岛素（IU/l）：7.6-36-77-57，空腹血糖和胰岛素均在正常范围，连HOMAR指数都正常，可是2h和3h就不正常了；结果提示糖耐量异常和胰岛素抵抗。患者身高CM；体重58Kg；体重指数21.5；正常体重的糖耐量异常和胰岛素抵抗病理意义更大。患者的3h胰岛素和血糖都很高，3h胰岛素和血糖与流产相关性更强。高血糖影响卵母细胞减数分裂，导致卵子非整倍体；高胰岛素促进内皮细胞和脂肪细胞Th1因子分泌，促进PAI-1因子表达，降低子宫内膜-胎盘glycodeline表达，导致免疫炎症、高凝状态。4次流产的原因都有了解释。

与类似病人的谈话我会用更通俗的语言：血糖高坏了种子；胰岛素高坏了土壤。要么种子坏了，要么土壤坏了，要么两个都坏了，什么时候能往家里抱一个健康的宝宝呢。吃75g葡萄糖，相当于一碗米饭，三个小时后胰岛素和血糖都降不下来。这顿饭后胰岛素和血糖还没有降到空腹水平，可是你的肚子又饿了，下一顿又要开吃了。一天24h中只有早上醒来前几小时血糖和胰岛素是正常的。你的卵子和内膜、全身的血管和内皮细胞、脂肪细胞整天泡在高胰岛素和高血糖里，怎么能生的了孩子呢？

有关代谢问题的治疗与病人做了深切的沟通：代谢问题的治疗主要是靠病人自己，药物和医生的作用只是其中的一小部分。让病人知道虽然你目前是糖尿病候选人，但是只要努力，控制得当可以一辈子不发糖尿病。告知病人：必须对自己的生活方式做一个革命式的变化，去买糖尿病科普书看，加糖尿病患友群，向糖尿病人学习；改变饮食结构，买营养书本看，知道常见食物的热量和生糖指数。不能每顿吃饱，吃7分饱就已经足够。学会自己检测血糖，把餐后2h血糖降至6.7mmol/L以内。每天进行有氧运动提高胰岛素敏感性。把自己变成自己的营养学家和糖尿病治疗专家……..。

每次面对有代谢问题的生育障碍首诊患者（不管是门诊还是病房查房），总要交代以上几条原则。

贰

通过病史和超声分析她的宫腔粘连，属于重度宫腔粘连。门诊医生已经在早卵泡期给患者口服补佳乐4mg/d，非常赞门诊医师的这个处理。因为对于重度宫腔粘连患者手术后雌激素内膜修复治疗至关重要。如果自然周期月经干净后做手术，手术后没几天就要排卵了，这时候你想让雌激素延长作用几天也办不到了。因为排卵后孕酮的分泌天然的对抗雌激素的促内膜增生的作用。早卵泡期口服雌激素的作用就是抑制本周期的卵泡发育，延长人工雌激素的应用时间。当然卵巢功能不太好的人早卵泡期应用是压不住本周期的卵泡发育的，可以提前在上个周期黄体期开始应用雌激素。

鉴于患者宫腔粘连严重，流产次数多，高龄，我决定我本人给她做宫腔镜，.1.7宫腔镜下见宫腔中段前后壁多处桥状粗大肌性粘连，封闭宫底和双侧宫角。分离粘连后宫腔形态基本正常，双侧输卵管开口可见，术后放置宫型环，术后长疗程补充补佳乐（28天），同时进行糖尿病生活方式宣教和二甲双胍口服1.5g/d。.2.16进行宫腔镜二探取环，宫腔形态基本正常。术后常规疗程雌激素替代治疗（21天）后停药，自然周期观察一个月，黄体期内膜8mm（双层），复发性流产免疫指标正常。

经过良好的沟通，聪慧的她迅速领悟自己的症结所在，努力的变革自己的饮食结构和习惯。每天慢跑加二甲双胍治疗2个月，患者体重又下降了5Kg；体重指数19.7。

叁

经过宫腔镜手术和术后雌激素治疗子宫内膜修复，复发性流产病因已经明确又进行了代谢问题的治疗，没有理由再去做第三代试管婴儿。我鼓励患者自己怀孕，但是患者月经周期稀发，可能存在自身卵泡发育不良。所以打算给她促排卵治疗。

.4.18（距第一次宫腔镜手术后3月）开始促HMG促排卵/指导同房受孕，HCG扳机日内膜厚度11.4mm。孕期保胎、产前诊断，定期宫颈长度检查，无创DNA检查和三维B超，一一顺利通过。孕期在产科糖尿病专家陈丹青教授门诊管理下，患者有效的控制了血糖和体重，胎儿生长发育、羊水、胎盘功能一直正常。

.1.13剖宫产分娩男婴，体重g。距离第一次宫腔镜手术刚好一周年。

以上就是一位重度宫腔粘连、复发性流产、高龄合并代谢紊乱患者的顺利孕育产子过程。不孕/反复流产患者异质性非常强，每份病例都有多种病因交织一起，病情有自己的特殊性。医师要找出其普遍性和特殊性。优秀的生殖科医生不仅要有多学科联合的知识和经验，还要有良好的沟通技术，让病人理会并充分贯彻你的治疗方案，让病人安安稳稳地跟着你走。最后的成功还是要归结于病人自己，是她自己做出了正确的选择，她很好的贯彻执行了医生的治疗方案。

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