郁琦教授说不孕,听听协和专家怎么说
郁琦，医院妇产科副主任，教授，主任医师，博士研究生导师，擅长不育、绝经、多囊卵巢综合征、各种妇科内分泌疾病的治疗。
：不孕症1例
患者,女，31岁,护士；因“结婚5年，不孕2年”就诊于三峡大学生殖中心。患者年结婚,婚后工具避孕3年,年开始解除避孕,同居,性生活正常；至今未孕。
月经史：13岁初潮，2-3/28-30,量少,无痛经；
既往史：年1月发现“甲状腺功能亢进”给予丙基硫氧嘧啶片治疗至今；年4月因“胸腺增生”于胸腔镜下行胸腺切除术；年6月因“多毛症伴脂溢痤疮”医院。
1.查血：①FSH:6.38miu/ml,LH:3.92miu/ml,E2:33.96pg/ml,P:0.92ng/ml,T:36.61ng/dl,PRL:24.28ng/ml；②血皮质醇(8AM):.30nmol/l(参考范围:-)；③17羟孕酮(17-0H-P):1.67nmol/l↑（正常值1.55）；④硫酸去氢表雄酮(DHEA-S):nmol/l↑（正常值）；⑤雄烯二酮(AN):6.55nmol/l↑（正常值3.7）。
2.24h尿：①17羟皮质类固醇(17-OH):64.70umol↑；②17酮皮质类固醇(17-KS):60.50umol↑；
3.超声基础窦卵泡数目:
左卵泡数13,右卵泡数侧8；
13年7医院ACTH兴奋试验：1.血17羟孕酮正常；
2.尿：ACTH兴奋试验第1天：17-OH54.86umol/day↑(正常值5.5.～22.20)；17-KS52.69umol/day↑（正常值21.00～49.00）。ACTH兴奋试验第2天：17-OH57.13umol/day↑；17-KS64.92umol/day↑。年7月开始连续口服3个月的达英-35后在复查17-OH-P:1.52nmol/l；DHEAS:nmol/l；T0.39降至正常范围。
3.性激素6项：（月经周期第16天查）：FSH:5.34miu/ml,LH:12.22miu/ml,E2:.00pg/ml,P:0.20ng/ml,T:36.61ng/dl,PRL:13.69ng/ml；
血糖正常；胰岛素正常；
13年除口服了3个月的达英35外，没有进行其他治疗。年开始于门诊间断给予自然周期监测排卵，同时也给予促排卵(克罗米芬,来曲唑等)治疗，但未孕。年～期间曾因男方精液不液化行人工授精助孕治疗2次。
家族史：
无肾上腺疾病史；否认家庭遗传性疾病史及不孕不育史；
体检：身高cm,体重53kg,BMI20kg/m2,血压/70mmg,面部轻微痤疮,甲状腺未扪及肿大,双侧乳房发育正常,未见毛发，无溢乳,心肺腹部及脊柱四肢未见异常。妇科检查:下腹中线、外阴及肛周呈多毛症；外阴已婚未产型；阴道:通畅；宫颈:光滑,无肥大；子宫:前位,大小正常,质中,无压痛；附件:未扪及异常；
治疗经过：完善生殖中心常规检查，其中男方查精显示精液不液化，其他各项指标正常；女方因患有甲亢在口服丙基硫氧嘧啶片，未行输卵管碘油造影，B超下通水检查显示输卵管通畅。女方当前甲亢控制良好，各项检查显示正常状态；两次人工授精失败，夫妻双方要求实施体外受精-胚胎移植手术，尽快完成生育。年6月于月经第二天给予亮丙瑞林注射液3.75mg降调节，28天未达到降调节标准，再给予亮丙瑞林注射液1.87mg超长方案继续降调节，21天开始促排卵，GN11天,GN总剂量IU,共获MII卵10枚,受精10枚,卵裂10枚,形成可利用D3胚胎6枚,植入Ⅱ/8两枚,临床妊娠。单胎存活，现在继续妊娠中；
初步诊断:1原发性不孕症2高雄激素血症原因待查3甲状腺功能亢进
该病例需要讨论的问题是诊断1是否支持高雄激素血症的诊断?2为明确诊断需完善哪些辅助检查?3是否需要进一步的治疗？
对于生殖内分泌疾病，往往应采取一种实用主义的原则，解决患者的问题，而不要拘泥于强求激素水平的正常。在治疗的过程中则应参考激素水平的结果，将之与临床表现相对应，以解决临床表现为主要治疗目的。
具体针对这位患者，除了生殖内分泌系统外，还涉及包括甲状腺、肾上腺和胸腺在内的多重内分泌问题，相互影响，病情复杂。从这些内分泌腺体本身入手，往往会陷入其中，百思不得其解。但如果换一个思路，从病人的病情出发，则清晰得多。
病人身高体重合适，无泌乳和多毛，仅有轻微痤疮，月经规律，量稍少，解除避孕两年未孕。这样，实际上患者自认为的问题就是轻微痤疮、月经量少和不育，痤疮如果很轻微，并不需要立即给予处理，月经量的少也不构成问题（实际上月经量多才是需要解决的问题），那么患者从医学和自身角度讲，需要解决的问题只有一个，就是怀孕！
按照不育治疗的原则，应从男方精液入手，同时检查女方排卵，在这两个问题正常的情况下，进行输卵管检查。输卵管检查则应从简到繁逐级进行，排除各因素经过一段时间试孕后仍未妊娠，最终诊断不明原因不育而进行辅助生育治疗。患者成功妊娠后，主要问题已经解决，生育后的后续治疗，仍应以患者的临床需求为主要导向，在机制不甚清楚的情况下，以实用主义的手段，保持患者的健康。
如果作为一名女性，不胖不瘦，没有多毛，没有痤疮，没有泌乳，月经规律，也生了孩子，每年体检未发现什么异常，精神状态良好，那么我们除了说她是一位正常女性之外，还有什么可以诊断和治疗的呢？
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