宫腔镜子宫中隔宫腔镜下电切术TCR

1.概述

子宫中隔是因两侧副中肾管融合不全，而形成的最常见的女性生殖道畸形，20%~25%完全中隔患者合并有阴道中隔。子宫中隔使宫腔对称形态发生改变，畸形的子宫内膜及肌壁往往发育不良，血供不足，不利于受精卵种植和正常生长发育，因而可导致不孕、早期流产、反复流产等不良妊娠结局的发生。

子宫中隔分为两种类型（不全中隔多见）：

（1）不全中隔：宫腔镜下可见宫底部发出中隔样组织将宫腔分为两部分，每个宫腔内均可见到输卵管开口；中隔下极均在宫颈内口上方；有的隔较薄，有的隔厚而长。中隔长度是以两侧输卵管开口的连接线为底线，测定中隔的突出部分的长度。

（2）完全中隔：中隔延及宫体全长，并达宫颈外口，但常在宫颈内口上方中隔薄弱处发生左右侧宫腔交通情况。因而做宫腔镜检查时，只看上方，似乎为不完全中隔，而向下看时可见宫颈管内中隔。

在宫腔镜技术问世之前，子宫中隔的手术治疗均为经腹子宫成形术。手术需剖腹、切开子宫，创伤大、出血多，术后恢复时间长，且可能仍因宫腔缩小、形态异常或盆腔粘连而造成不孕，即使妊娠并能维持至足月，亦需要行剖宫产术来防止子宫破裂等严重并发症的发生。TCRS创伤小，出血少，术后恢复快，术后并发症的发生率低，是治疗子宫中隔的金标准。

2.适应证

不明原因不孕、有不良怀孕史或任和辅助生育技术无效，全面评估时发现子宫中隔者。

3.手术准备

（1）术前评估：通过三维超声、宫腔镜、MRI等明确诊断，确定子宫中隔的类型。进行TCRS前应对妊娠失败的其他因素进行全面检查，包括夫妻双发染色体检查，激素水平测定，自身、异体免疫情况、泌尿系统有无畸形等。

（2）手术时间：手术应选择在月经干净后近期进行，以免狭小宫腔被内膜覆盖，影响手术视野。

（3）手术准备：术前宫颈放置扩张棒，软化宫颈。

（4）麻醉方式：腹腔镜监护者行气管插管，静脉复合全身麻醉；B超监护者行硬膜外麻醉。

（5）术后处理：术毕，宫腔放置IUD，2~3个月后取出。同时补充雌孕激素行人工周期治疗3个月，并复查宫腔镜检查，评价手术疗效。

4.子宫中隔的宫腔镜下手术图像的点评（图5-62~图5-64）

5.手术技巧

（1）环形电极或针形电极划开中隔直至宫底。

（2）针形电极划开并修整内凸的子宫底，直达宫角部，将两侧宫腔打通，形成一个对称的宫腔。切割时注意电极方向及切割深度，左右对称切割，每侧一刀，交替进行，术中随时注意观察宫腔的对称性，避免一侧切割过深，导致宫腔变形；切割至中隔基底部时，在B超检测下，中隔尖端距双侧输卵管开口连线的垂直距离为0.5cm或见到中隔基底部红色的子宫肌层组织，即达到切割标准。避免切割过深，造成子宫出血和穿孔。术毕行“透光实验”和“反透光实验”。

“透光实验”—将宫腔镜置于宫底部，此时在腹腔镜监护下可见宫底部，此时在腹腔镜监护下可见宫底部透光均匀。

“反透光实验”—将腹腔镜置于宫底部，宫腔镜下见宫底部透光均匀。

6.术后并发症

子宫创孔、TURP、出血、宫腔黏连等。

宫腔镜临床诊断意义

宫腔镜能直接检视宫内病变，对大多数子宫内疾病可迅速作出精确的诊断。有人估计对有指征的病人做宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28.9%提高到70%，其中不少病人经宫腔镜检查发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。概括起来，宫腔镜检查临床中主要应用于如下几个方面：

1.异常子宫出血

异常子宫出血（AUB）是妇科常见病，严重时影响正常生活和工作。包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常出血，如：月经过多、过频、经期延长、不规则出血、以及绝经前、后子宫出血。妇科检查时多无异常发现，B超检查或盲目诊刮也常常误诊或漏诊，据报道漏诊宫内病变者高达10%～35%；用子宫输卵管碘油造影（HSG）异常影像来解释，有30%～50%不确定甚至错误。临床中应用宫腔镜检查，不仅能准确确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，对病灶表面的组织结构进行细致的观察，且能对可疑病变直视下活检，大大提高了宫内疾病诊断的准确率。

经宫腔镜检查所呈现的最常见病变为子宫肌瘤、子宫内膜增生和子宫内膜息肉。其次为子宫内膜萎缩和子宫内膜癌。

2.不孕症或习惯性流产者

通过宫腔镜检查宫颈管和宫腔及双侧输卵管开口，以发现干扰孕卵着床和（或）发育的病变；同时宫腔镜直视下行输卵管插管通液，可了解输卵管的通畅度。

经宫腔镜检查发现导致的不孕及习惯性流产的宫内因素有先天性子宫畸形、黏膜下及壁间内突型子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉、宫内异物及输卵管阻塞。

3.宫腔内异物

各种异常声像学所见宫腔内异常回声或占位性病变均为间接检查结果，宫腔镜检查可为之进行确认、评估、定位，决定能否用宫腔镜技术取出。

经宫腔镜检查发现宫内异物有最常见的为宫内节育器（嵌顿、断片残留）及胚物残留，其次为残留胚骨或子宫内膜钙化、断裂的宫颈扩张棒或海藻棒残留和剖宫产遗留的不吸收缝合线。

4.子宫黏膜下肌瘤切除

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，在育龄妇女中患病率为20%～25%，多见于40～50岁妇女。其中黏膜下肌瘤占10%～15%，主要临床表现为月经过多、经期延长。传统的治疗方法多以开腹行子宫肌瘤剔除或切除子宫达到治疗的目的，但这种手术方式对有生育要求或不愿意切除子宫的女性是一种身体上的损伤和心理上的创伤。宫腔镜治疗黏膜下肌瘤是应用宫腔电切镜的单极或双极切除黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤的手术。术后月经量明显减少，仍有生育能力。

5.子宫内膜息肉切除

子宫内膜息肉是异常子宫出血与不育症的主要原因。通常的方法是盲目刮宫，但常遇到无法根治的问题，复发率高。宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）是采用宫腔镜环形电极切除子宫内膜息肉及其蒂附着处2～3mm的肌肉组织，有的放矢，并不损伤周围正常内膜，是治疗息肉的最佳方法。

6.宫腔粘连

宫腔粘连是由子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象，90%以上由刮宫引起，主要表现为腹痛、经量减少及闭经、不孕等。在宫腔镜问世之前，宫腔粘连的诊断依靠病史、体格检查、试验室资料和HSG。HSG对于可疑宫腔粘连能判断宫腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和类型。在宫腔镜的直视下可排除30%的异常HSG结果，做出终末诊断，是诊断宫腔黏连的金标准，并可通过电切等手术操作进行分离。

7.子宫纵隔切除

子宫纵隔是最常见的子宫畸形，易发生早产、流产、胎位异常及产后胎盘滞留。在宫腔镜手术问世前，子宫纵隔均需开腹和切开子宫，病人住院时间长，术后恢复慢，术后至少6个月才可考虑妊娠，子宫有瘢痕，妊娠能维持至足月者剖宫产率高，以预防子宫破裂和卵巢、输卵管及盆腔粘连。子宫纵隔切除术（TCRS）是用宫腔镜环形电极和针状电极切开，切除或划开子宫纵隔组织以达到恢复宫腔正常形态和生育功能目的的手术。术时无明显出血，术后病率低，易被患者接受，术后4周即可考虑妊娠。

8.子宫内膜癌

子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤。疑及子宫内膜癌的人群主要是45岁以上围绝经期和绝经后妇女，为了明确子宫内膜的病变，传统的方法是诊断性刮宫，可能遗漏位于宫角深部或黏膜下肌瘤后方的小癌灶，部分子宫内膜区域刮不到，难于作出正确的判断。子宫内膜细胞学涂片有可能提供假阴性结果，尤其是高分化或小的肿瘤。近几十年众多资料表明，宫腔镜检查直接活检和病理学检查45岁以上AUB妇女，是筛查高危人群，早期发现和准确诊断子宫内膜癌及其先兆的最佳方法。

下期预告

宫腔镜下宫内异物取出术（TCRF）

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