变化多端,极易误诊的盆腔结核

本文整理自：医学界妇产科频道、中国妇产科网等

深受不孕症之苦的女青年小张

猴年春节刚过，30多岁的女青年小张牵着老公的手，笑滋滋地来到复旦大学附属上海市公共卫生临床中心结核科专家门诊报喜，高兴地告诉医护人员，结婚六年后，自己终于怀孕了。这可是一件大喜事！可是为什么小张要来结核科报喜呢？

小张长得眉清目秀，身材健美，上大学时曾是校排球队主力，6年前与大学同学结婚，婚后一直不孕，可急坏了双方父母，男女双方也很着急，多次在各地不孕不育门诊检查，男方各方面检查正常，小张曾于4医院，怀疑输卵管炎性阻塞，进行输卵管通液3次，仍没有怀孕，3年前B超提示子宫肌瘤及双侧附件囊肿，医院行子宫浆膜下小肌瘤挖出+输卵管系膜囊肿剥除术，术中发现患者输卵管严重变形扭曲，盆腔严重粘连，术后病理提示慢性肉芽肿炎症，医院就诊，但小张自觉家庭成员都没有结核病，自己多方检查也没有发现肺结核，未引起足够重视，医院进行进一步积极检查及治疗。过了半年多小张又开始感觉下腹部胀痛，医院抗炎治疗病情没有改善，还出现月经紊乱，经人推荐到我院结核科就诊，经检查双侧附件区病变伴周围炎性渗出、盆腔积液，考虑结核，胸部CT也发现纵膈内淋巴结肿大并钙化，两侧胸膜局部增厚，复习外院病理片并重新做抗酸染色显示（+），确诊盆腔结核，给与积极抗结核治疗一年，患者腹部病情逐步改善。停药半年后，在医生的指导下，小张终于怀孕了。因此出现了文中开头的那一幕。

隐藏在不孕症背后的女性盆腔结核

那么，什么是盆腔结核呢？女性盆腔结核又称结核性盆腔炎，是结核分枝杆菌感染引起的女性盆腔生殖器官（包括卵巢、输卵管、子宫）及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织的特异性炎症。好发于20-40岁女性，以输卵管结核多见。

近年来随着全球结核病发病率的升高，女性盆腔结核的发病率也呈明显上升趋势。因其具有临床表现多样性、不典型性、无特异性等特点，往往易漏诊、误诊，多被误诊为卵巢恶性肿瘤、子宫内膜移位囊肿、或一般的盆腔炎症，女性盆腔结核误诊率高达65.3%。由于本病的表现不典型，小张的盆腔结核的诊断延误了数年。下面结核小张的病例，跟读者分享一下盆腔结核基本常识和注意点：

1、盆腔结核的来源？盆腔结核常继发于身体其他部位的结核，如肺结核，肠结核，腹膜结核等。

2、哪些情况下提示盆腔结核？盆腔结核常见临床表现下腹部胀痛不适、腰背酸痛、尿频、白带增多，痛经、月经紊乱如月经量少，周期明显延长，甚至闭经等等局部表现。部分患者可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身中毒症状，以上症状可单一或多项同时存在；亦可无明显症状或体征，而在体检时发现盆腔积液、盆腔内包块、囊肿，或以不孕不育就诊。

3、盆腔结核有哪些危害呢？由于盆腔结核起病缓慢、病程长、诊断困难，给患者带来很大的身心痛苦及财力的消耗，不医院，花费了大量的精力，很多人最终通过剖腹探查或腹腔镜探查而得到诊断。青春期女性的盆腔结核常首先侵犯输卵管，因缺乏特异性临床表现，最后就诊时输卵管已严重病变，导致原发性不孕，宫外孕、流产，不孕不育则是牵动整个家庭的大事，对女性患者造成极大的心理压力。据文献报道：不明原因的不孕症经腹腔镜探查发现，盆腔结核发病率达5.83%。且输卵管及子宫内膜病变使辅助生殖技术的妊娠率低于其他原因不孕者。因此，盆腔结核的发病应引起广大临床医师及患者的重视，及早发现、及早诊断及治疗。

4、如何诊断盆腔结核该？

医院的年-年的一项研究中发现，盆腔结核患者和腹膜癌患者的腹痛和腹部包块发生率没有显著差异。在影像学上，盆腔包块、腹水、腹膜增厚、胸水的发生率也没有显著差异，唯一有统计学差异的就是发病年龄和血CA标志物，盆腔结核患者发病年龄平均在39岁，远低于腹膜癌的平均60岁的发病年龄。盆腔结核患者的血CA水平也会升高，但是远不如腹膜癌患者升高幅度大。所以盆腔结核和腹膜癌的鉴别诊断是很重要的。

因为盆腔结核的临床表现复杂多样，诊断难度较大，所以诊断手段也应该多样化和个性化：包括胸片、B超、CT、核磁甚至PET-CT等影像学检查；宫腔镜、腹腔镜等内镜探查；涂片、培养等细菌学检查；病理检验；聚合酶链反应；输卵管造影；腹水ADA检测等。

——腹腔镜检查：腹腔镜检查是一种安全、早期诊断盆腔结核的有效途径，可以全面评估盆腔腹腔病灶，同时方便对可疑部位就地取材，并送病理。但是腹腔镜诊断应注意并发症。

——聚合酶链反应（PCR）：诊断迅速，灵敏度和特异性高，但是缺点是无法区分死菌和活菌，对陈旧性钙化灶容易造成假阳性。

——细菌学：涂片、培养，准确但是时间长。

——子宫输卵管造影（HSG）：能比较明显的看到输卵管状态。

——腹水ADA检测：能鉴别腹水是否是结核性，灵敏度和特异性较高。

——PET-CT：肺外结核缺乏原发肺结核病灶，可累及不同器官和组织，当临床和常规影像表现不典型时，诊断与鉴别诊断有一定困难，因为结核病变存在大量中性粒细胞，对PET-CT敏感，盆腔结核患者在盆腔外部和边缘呈高摄取，而腹膜癌患者在盆腔底部呈高摄取。

——CT：CT是协助诊断盆腔结核有效的放射检查，盆腔结核在CT上课表现为为腹水、淋巴结增大、肠系膜及大网膜增厚、凝结的肠袢，盆腔结核表现为三种类型：湿型，纤维化固定型（7%多发肠袢，大网膜饼及少量积水），干型（致密粘连，干酪样结节）

虽然不同诊断方法各有千秋，但是病理检查发现结核分枝杆菌和结核性肉芽肿仍然是诊断的“金标准”。

5、如何治疗盆腔结核的治疗？预后怎么样？

基本与肺结核治疗采用相同原则，以药物治疗为主，少数患者需要手术。

药物治疗原则为：早期、联合、足量、全程。

起始期（2个月）：异烟肼mg+利福平mg+比嗪酰胺mg+乙胺丁醇mg；

强化期4个月：异烟肼mg+利福平mg。

手术治疗：手术切除的范围应个体化，结核患者的病变范围及严重程度。

手术适应症：

1、盆腔结核性脓肿，药物治疗无效，

2、肠梗阻，

3、子宫内膜病变严重，药物治疗无效，

4、大量包裹性积液及腹水患者。

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