案例分享二子宫内膜不典型增生并局
案例分享（二）
——子宫内膜不典型增生并局部癌变助孕
子宫内膜增生（Endometrialhyperplasia）是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变（＞１∶１）导致子宫内膜量增多。不同程度及不同类型的增生最终发展为子宫内膜癌的风险不同，准确的诊断和适当的治疗可以降低这种癌前病变转化为癌症的风险。年WHO对其分型方法进行了修订，修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：（1）子宫内膜增生不伴不典型增生（Endometrialhyperplasiawithoutatypia，EH）；（2）子宫内膜不典型增生（Atypicalhyperplasia，AH）。AH指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。平均发病年龄53岁，约25％～40％子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14～45倍。
AH保留生育治疗方法：采用药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。可以选择如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：mg，qd～bid，口服。②醋酸甲羟孕酮：mg，qd～bid，口服；或者mg／周，肌注。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS对AH的逆转率90%。
药物治疗的随访：①评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性；对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女，建议每6～12月进行一次内膜活检；②去除风险因素：治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等；③不良反应监测：长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。
生育调节：内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3～6个月Ｂ超随访内膜情况，必要时内膜活检。完成生育的患者国外建议产后尽快手术切除子宫，国内对此处理尚有争议，建议长期随访、观察。
综上所述，子宫内膜不典型增生是依据病理检查进行诊断的，诊断清楚，治疗方案明确，长期规范随访。对于有生育要求的患者，指南建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。鉴于子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的风险高，多数专家主张直接IVF-ET助孕。但如果IVF-ET无法成功，医者该如何处理？
笔者在临床中对一不孕合并子宫内膜不典型增生并局部癌变患者，运用中西医结合助孕治疗8个月，患者自然受孕，现已孕3-月。现将病案汇报如下：
患者陈某，女，31岁，G0P0，ID：XXXX。未避孕未孕4年。
既往史：年4医院诊断为：胰岛素抵抗、高血压病、脂肪肝，规律口服降压药福辛普利片（1#qd），不规律口服二甲双胍（2#qd），自诉血压控制在/80mmHg。
第一阶段：（.12-.12）确诊子宫内膜不典型增生，规律服用甲地孕酮片，连续两次内膜活检阴性。行IVF-ET两次，未成功。
患者平素月经欠规律，经期6天，周期30-45天。年12月因“B超检查发现子宫内膜息肉”医院行宫腔镜检查术+美奥舒宫腔赘生物快速旋切术，术后病理示：（宫腔）子宫内膜部分呈息肉样增生，其腺体复杂型不典型增生，不除外局部癌变可能。年1月16日我院病理会诊提示：子宫内膜复杂性增生过长，腺体重度非典型增生，局部考虑癌变。
术后规律服用甲地孕酮片(mgpoqd，年12月至年7月)。年5月、8月分别至我院行宫腔镜检查术，病理均示未见不典型增生。医院行IVF-ET，年10月、12月分别行取卵术，第一次取卵为空泡，第二次取卵2枚，提示卵泡质量欠佳，均未配成胚胎。
第二阶段：（.1-.6）每月B超监测子宫内膜，中成药及膏方助孕半年未孕。内膜活检阴性。
年1月至5月于我院门诊就诊，口服养血育麟膏及助孕丸调理，期间月经规律，每月阴道彩超监测子宫内膜未见明显异常，监测肿瘤指标未见异常。年6月2日患者再次至我院行宫腔镜检查术，病理示：增殖中期样宫内膜，局灶腺体增生紊乱。术后规律服用地屈孕酮片（10mgpobid，月经周期第15至25天）。
第三阶段：（.7-.11）于本人门诊就诊，.7.6造影提示：左侧输卵管间质部闭塞，右侧输卵管通畅。口服中药及地屈孕酮并指导受孕3月，至.11仍未成功妊娠。
患者子宫内膜病理转阴后已备孕半年有余，仍未孕。年7月2日因“子宫内膜不典型增生保守治疗1年半，求嗣”至笔者门诊就诊。LMP：年6月26日至29日（地屈孕酮后半周期）。刻下症：患者精神可，无阴道流血，无下腹痛，无腰酸，无头痛头晕，无恶寒发热，无心悸胸闷等不适，纳眠可，二便调。舌淡暗苔薄白，脉沉细滑。考虑：西医诊断：1.子宫内膜不典型增生（保守治疗后）2.女性不孕症中医诊断：1.癥瘕2.不孕症（肾虚夹痰瘀证）。故现阶段主要目的为调经助孕、排除子宫内膜病变外的其他原因引起的不孕，同时防止内膜病变复发。中药方面予以苓桂化痰汤加减与五子四物汤加减交替使用，前者健脾化痰，具体方药为苍术10g，麸炒白术20g，茯苓30g，法半夏10g，泽泻30g，桂枝10g，猪苓20g，冬瓜皮20g，荷叶10g，决明子15g，丹参20g，净山楂15g，后者补肾活血，具体方药为菟丝子15g，枸杞子15g，车前子10g，五味子10g，郁金15g，茯苓20g，法半夏10g，当归10g，川芎10g，淫羊藿10g，盐巴戟天20g，路路通20g，同时配合地屈孕酮（10mgpobid，月经周期第16至25天）在不妨碍排卵的前提下保护子宫内膜，嘱患者减重，查子宫输卵管造影。年7月6日子宫输卵管造影：考虑盆腔粘连可能，左侧输卵管间质部闭塞，右侧输卵管炎，管腔通畅。继续予以中药（方同前）及地屈孕酮并指导受孕3月，至年11月患者仍未成功妊娠。
第四阶段：（.11-.3）于我科行宫腹腔镜手术治疗，术后.11-.1口服中药+地屈孕酮片调经助孕三个月未孕，.2中药+来曲唑助孕成功。
年11月6日我科行宫腹腔镜下盆腔粘连松解术+输卵管通液术+宫腔镜检查术+诊刮术，分离盆腔粘连后，子宫大小正常，表面光滑，右侧输卵管走行迂曲，左侧输卵管外观、走行正常，双侧输卵管已通畅。术后病理示：增殖期样子宫内膜并子宫内膜息肉。术后规律于笔者门诊就诊，予中药调经助孕，方予苓桂化痰汤加减（方同前）与金匮肾气丸加减（具体方药：肉桂6g，淡附片（先煎）10g，熟地黄20g，酒萸肉15g，山药30g，牡丹皮15g，泽泻15g，茯苓20g，桃仁15g，三七10g，白术30g，牡蛎（先煎）20g）交替，同时配合口服地屈孕酮片（10mgbidpoX14天，月经周期第12至25天），年2月予来曲唑（1片poqd，月经第5-9天）促排及彩超监测卵泡发育并指导受孕，3月25日患者自测尿MT（+），遂予以寿胎丸加减（盐菟丝子15g，续断片15g，桑寄生15g，党参片20g，麦冬15g，麸炒白术15g，山药30g，盐杜仲15g，酒萸肉15g，阿胶（烊化）9g，陈皮5g，丹参15g）、助孕丸及地屈孕酮片安胎，规律复查妊娠三项提示胚胎发育良好。
结局：年4月29日查子宫附件彩超提示：宫内妊娠约9+周，可见心管搏动，现持续随访中。
该患者共经历四次宫腔镜手术及一次宫腹腔镜手术，进行两次IVF-ET助孕未成功。其后又中成药及膏方助孕半年未孕。再行宫腹腔镜手术治疗，接着中药+地屈孕酮片助孕三个月未孕，最后中药+来曲唑助孕成功。可谓历经艰辛，一波三折，终有所成。
子宫内膜不典型增生有生育要求的患者，如何助孕是妇科医生面对的棘手问题。指南只给出了建议积极进行促排卵或辅助生育治疗，究竟如何具体实施方案以及在助孕过程中可能遇到的各种问题，就需要医生有丰富的临床经验来处理。在严格管理及保障患者子宫内膜不典型增生不复发的前提下，采取IVF-ET、促排卵、中医或中西医结合助孕，笔者认为都是可以选择的。
参考文献：
妇幼健康产业分会生殖内分泌学组.中国子宫内膜增生诊疗共识[J].生殖医学杂志,,26(10):-
撰稿：廖慧慧
病历整理：郑维维
廖慧慧，女，广州中医院妇科主任中医师、医学博士、硕士研究生导师。岭南罗氏妇科流派第四代主要传承人之一，第五批全国名老中医专家张玉珍教授学术继承人。中国中医药研究促进会妇科流派分会委员、世界中医药学会联合会名医传承工作委员会理事、中华中医药学会学术流派传承分会委员。主持并参与多项科研课题研究。发表论文近30篇，编写论著副主编2部，编委8部。
采用中西医结合方法诊治月经病、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、不孕症、卵巢早衰、妇科痛证等，对月经病的中医疗法有独到的经验。在临床实践中，注重运用中医经典，采用中医综合疗法结合现代诊疗技术，在诊治各类妇科疑难疾病中积累了丰富的临床经验。
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