宫腔镜在不孕症诊治中的应用宫腔镜手术

宫腔镜在不孕症诊治中的应用——宫腔镜手术

与输卵管-腹膜因素进行的内镜手术相同，宫腔镜手术具有住院时间短、术后疼痛轻、恢复快、费用低等优点。手术效果亦相似，因此必须对可行宫腔镜手术治疗的病变类型予以限定。

1、子宫内膜息肉

子宫内膜息肉(endometrialpolyps，EP)通常在常规TVUS或不孕症检查时发现，尽管EP引起不孕的准确机制尚不清楚，据报道切除EP后可改善生育力，明显提高妊娠机会(图5.4)。EP病因不清，Richlin证实EP患者围排卵期胎盘蛋白水平升高，胎盘蛋白是一种蛋白质，可通过降低自然杀伤(naturalkiller，NK)细胞活性而影响着床。胎盘蛋白可抑制精子-卵子结合，正常情况下，围排卵期胎盘蛋白水平下降。而EP可产生多量胎盘蛋白，引起着床困难。

有关不孕症与EP的研究很少见，且没有一个明确的结论。Sill-Seidl报道例不孕患者中10.8％有EP，EP切除后，8例患者妊娠。相反，Herter的研究得出：对比33例EP患者和例无EP患者，IVF的种植率和流产率无差异。

Varasteh研究了23例不孕患者，EP切除后累计妊娠率为65.2％。但这一报道的缺点在于息肉和肌瘤的病例混杂在一起，不是随机研究，因此所得结论受压到怀疑。Spiewanciewicz研究发现，25例不孕患者EP切除后1年内，19例(76％)妊娠。

我们的一项临床研究发现，例拟行人工授精(intrauterineinsemination，IUI)的患者，对照组例患者未行息肉切除术，研究组例患者行宫腔镜子宫内膜息肉切除术。共有93例患者妊娠：其中研究组64例，对照组29例，研究组妊娠率较高，相对危险度(RR)为2.1(CI95％1.5～2.9)。生存曲线提示：4个周期后，研究组妊娠率为51.4％，对照组为25.4％(p＜0.)。有趣的是，研究组中65％的患者在第一次IUI后获得妊娠，其他病例进行4个周期以上的IUI，各周期妊娠率没有明显优势。

我们认为，对于ART患者，正如Spiewaneiewez、Oliveira、Mooney等所述，如果EP是唯一已知的不孕原因，应予切除。

子宫内膜息肉切除后，期待治疗通常可以获得自然妊娠，提示息肉与着床之间存在很强的因果关系。因此，建议息肉切除术后3个月经周期不行IUI。

2、输卵管近端阻塞

不孕症患者中，大约25％～35％为输卵管因素不孕，其中50％以上为输卵管炎。输卵管阻塞可累及输卵管近端、中段、远端，有时可以有多个部位阻塞。10％～25％输卵管病变为近端阻塞，主要为结节性输卵管峡部炎(salpingitisisthmicanodosa，SIN)、慢性输卵管炎、输卵管子宫内膜异位症、非结晶物质(如：黏液栓)或输卵管痉挛。

年，Rubin讨论了输卵管阻塞与输卵管闭塞的区别：阻塞是一定时间内的过程，可以逆转，例如输卵管痉挛或非结晶物质的栓塞；闭塞是病理性的，永久的，例如SIN。SIN病变主要出现在肌层和输卵管近端峽部输卵管黏膜。病因尚存争议，感染、机械性因素、激素遗传因素是可能的原因。多数研究者倾向于感染或炎症，但并不确定；盆腔感染性疾病，息肉样病变或子宫内膜异位症是可能的因素。

HSG诊断的近端输卵管阻塞，其中10%～20%为造影剂未能进入两侧输卵管峡部或肌层（图5.5）。输卵管梗阻或者闭塞无法用病理性影像学发现证实，典型的特征仅在SIN时出现，HSG显示点状或者蜂窝样图像，提示憩室影中有造影剂残留。

HSG诊断间歇性阻塞的意义曾被质疑，注入造影剂时，过度加压可引起输卵管痉挛，如果并未给予加压，HSG显示的间歇性梗阻则提示存在真正的输卵管疾病。近端阻塞的确定需要再次进行HSG或者进行腹腔镜检查。输卵管痉挛患者，随着时间的推移，造影剂可以通过功能性梗阻的部位，再次检查时，建议给予解痉剂，如胰高血糖素，但其疗效尚未确定。

对于一些选择适当的病例，X线指导下选择性输卵管造影或者经宫颈输卵管插管疏通输卵管是有效的，同手术相比较，创伤小，费用低。20世纪70年代初期开始进行子宫输卵管通液，随着宫腔镜的应用，可进行宫角部插管，并可应用于透视检查。X线透视的缺点包括：很难排除输卵管痉挛、不能评估远端输卵管疾病以及盆腔异常情况。宫腔镜下输卵管插管是治疗宫角部阻塞的很好选择。在透视下进行同轴导管插管时，宫腔镜可使操作变得简便。

在年，Danill和Miller首次报道了宫腔镜输卵管插管疏通宫角部阻塞后获得足月分娩的病例。同月，Sulak等报道了2例经宫腔镜插管治疗的病例，患者均为HSG和腹腔镜证实双侧输卵管近端阻塞，其中1例患者术后2个月妊娠并足月分娩，另1例失访。

手术在全麻、腹腔镜监导下进行，经阴道置入5.5m诊断性宫腔镜，5Fr工作通道注入生理盐水作为膨宫介质，找到输卵管开口后，经工作通道插入Novy同轴导管，置于输卵管开口附近，再将导丝顶端置于输卵管开口处，在腹腔镜监护下轻柔加压直至输卵管通畅，随后将导管内芯导入，撤出导丝(图5.6)，然后行美兰通液检査以证实阻塞已被解决(图5.7)。同轴导管操作简便，这种方法受到欢迎，而且通过宫腔镜，可以避免放射线下的暴露，严重并发症罕见。

Ransom和Garcia报道近端阻塞宫腔镜插管通液后，总的妊娠率、正在妊娠率、异位妊娠率分别为59％、47％、5.9％。与显微外科手术后总的妊娠率、正在妊娠率相似，分别为52％、38％。Das引用的一篇报道，21例腹腔镜监护下宫腔镜插管的患者术后妊娠率为57％，异位妊娠率为3.6％。Sakumoto等报道25例宫、腹腔镜联合手术治疗后患者总的妊娠率43％，经宫颈宫腔镜插管治疗术后平均妊娠率为49％。

输卵管插管治疗结果令人鼓舞，这一方法可作为宫角部阻塞的首选治疗方法，是替代显微输卵管吻合术或选择进行IVF前的手术方法。

3、宫腔粘连

宫腔粘连多为妊娠子宫损伤后形成的瘢痕。年，Fritsch报道了一个刮宫后引起闭经的病例，年，Asherman报道了29例类似的病例并以他的名字命名这一综合征。

90％以上的宫腔粘连由刮宫引起，通常由足月分娩后1～4周或早产、流产后大量出血进行刮宫治疗引起的损伤所致，在子宫内膜易受损伤时期，任何创伤都将引起内膜基底层裸露或缺失，子宫肌壁黏合在一起，形成永久的粘连带。

另外一些病例，影响宫腔的手术如经腹子宫成形术或子宫肌瘤剔除术可能引起宫腔粘连，这类粘连通常由于缝线引起，而不是产后或流产后副宫所致肌层裸露区的真正黏合。粘连的类型和程度各不相同，有些为局灶粘连，一些是广泛粘连，一些为轻度膜样粘连或增厚致密的粘连，内有纤维肌性或结缔组织成分。宫腔闭锁的程度和类型与妊娠后子宫内膜易损期的损伤程度相关。粘连长期或持续存在，则纤维化形成，粘连带由此变得增厚、致密，并有结缔组织形成。

由于很多宫腔粘连是没有症状的，因此真正的发生率尚不知晓。5％的复发性流产患者和23％的产后刮宫患者存在宫腔粘连。

宫腔粘连可引起月经异常，如月经过少或闭经，依赖于宫腔闭锁程度。长期存在的宫腔粘连可以导致痛经。75％的中、重度粘连患者出现月经过少或闭经。胎盘形成阶段内膜缺损可引起胎盘植入。

广泛的、纤维化粘连与不育、不孕的关系更密切。发病机制与宫腔容积减少有关，与着床部位血管形成缺陷关联更大。流产和粘连并不总是相关的，且很难确定二者的因果关系。但可以确定的是，一旦粘连存在，流产即可能发生。

子宫造影是诊断宫腔粘连的很好方法，宫腔镜下可看到多面的，边界清晰的图像，如果宫腔充满粘连，宫颈内口受累，仅能显示宫颈管。尽管宫腔镜是确定粘连确切范围和程度的最佳诊断方法，但对于这些病例，TVUS检査可得知残留内膜情况，区分宫腔部分或完全闭锁。

粘连的处理取决于严重程度。透明的、膜样粘连可经宫腔镜顶端轻松分离；纤维肌性粘连或结缔组织粘连需要更复杂的手术操作和特殊的器械来分离，例如硬性或半硬性剪刀，医生打开狭小的宫腔时，剪刀分离粘连可减少热损伤及对内膜的损害，较单极电极引起子宫穿孔风险小(图5.8)。

根据超声检查得到的残余内膜情况，建议术前3周连续应用雌激素治疗，手术的预后与之直接相关。此外，当发现增生的、红色内膜巢时，TVUS可以引导医生分离致密粘连带，减少穿孔风险。

手术中进行腹腔镜观察是没有用的，不能预测可能发生的子宫穿孔。相反，超声可精确引导医生，正常内膜折射回声与超声透过的灌流液形成对比。重度粘连患者术后建议放置宫内节育器(intrauterinedevice，IUD)。

术后应用广谱抗生素，大剂量结合雌激素共21天，最后10天加用醋酸甲羟孕酮。由于内膜愈合和修复时间在此范围内，因此不需要更长时间的用药。如放置IUD，月经后行宫腔镜检查时必须取出。一些病例需再次处理。

宫腔镜治疗宫腔粘连的预后与宫腔闭锁的程度和粘连的类型相关。Schmal提出如果分离粘连前超声没有发现子宫内膜组织，则没有机会妊娠。相反March发现术前闭经的患者，宫腔镜分离粘连后90％恢复规律月经。

Valle报道的宫腔粘连术后产科预后是最佳的,90％以上的患者恢复月经，Valle和Sciarra应用宫腔镜治疗的例患者，43例膜样、轻度粘连患者的预后最好，35例(81％)足月妊娠；97例中度纤维肌性粘连患者，64次(66％)足月妊娠；47例重度结缔组织粘连患者，15次(32％)足月妊娠。总的月经恢复率为90％，总的足月妊娠率为79.7％。上述结果证实宫腔镜手术治疗宫腔粘连比盲目操作可以获得更好的生殖预后。

4、骨化

由于子宫内膜骨化通常不引起任何症状，临床上很少考虑该诊断。TVUS检查通常表现为IUD样图像。一些病例中，残留的胎骨在HSG上显示为充盈缺损。这类异常在宫腔镜下很容易识别。骨片为白色可以呈扇子或盘子样，或网状，深嵌在内膜层，有时像平的珊瑚状(图5.9)，骨化与IUD具有同样的效果。病理检查为骨组织，区别于正常周围内膜。

骨的形成有2种假设，主要为3个月以上的妊娠流产后的胎骨组织。出现在未育妇女的骨化呈现真性骨化，与子宫肌瘤或脓肿钙化过程相似。子宫内膜骨化可与急、慢性炎症相关，通过化生而不是流产时胎骨组织残留导致骨化。

很多胎骨残留的患者出现月经过多、痛经、阴道异常分泌物、盆腔痛，月经血中出现骨组织碎片等症状。目前的报道已证实，如果没有其他不孕因素存在，取出骨组织后即可获得妊娠。

骨化通过增加前列腺素的产生而改变宫腔周围环境，引起继发不孕。取出骨片后，经量及前列腺素浓度减少50％。可能也与骨片引起反应性子宫内膜炎，干扰胚胎着床有关。

过去的几十年，仅有几例子宫内膜骨化的报道，通常认为是残留胎骨骨片，也有一些病例为慢性炎症或损伤所致成熟子宫内膜间质细胞的化生。近来认为，文献中人工流产或自然流产时发生胎骨残留的并发症被低估。

20世纪90年代，Melius等在文献中发现50例骨化患者，其中80％发生在妊娠后。回顾性研究发现，有1例子宫内膜骨化患者妊娠，这例患者骨片嵌入子宫肌层，宫腔内仅突入一针样骨片。宫腔受累情况与临床症状相关。子宫内膜不利于孕卵着床、种植后留置以及胚胎发育，是这些患者IVF周期着床失败或继发不孕的原因之一。广泛的骨化或宫颈管骨化通常嵌入较深，宫腔镜手术不能处理。

尽管有上述争议，通过宫腔镜治疗骨化仍是最佳的治疗方法。年，Acharya等首次报道经宫腔镜诊治骨化，从那时起，文献上出现很多经宫腔镜成功治疗骨化的相关报道。

总之，子宫内膜骨化由于比较少见，很容易被误诊。对于治疗不孕症的医生，超声发现宫内UD样结构应警惕骨化的可能，最终诊断依据宫腔镜检查。此外，通过宫腔镜手术治疗骨化可以保留子宫内膜获得着床的能力。

鼠年

大吉

本文摘自：DiagnosticandOperativeHysteroscopy

SecondEdition

蒂尔索·佩莱斯·梅森娜、安立奎·凯尔拉·福特主编；夏恩兰主译

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