专家共识如何选择输卵管通畅度检查

有规律、未避孕性生活1年以上，通过不孕症三项常规评估（精液分析、子宫输卵管通畅度、排卵监测）仍未能发现明显不孕原因的不孕状态可诊断不明原因不孕症。（证据等级GPP）如何选择输卵管通畅度检查的检测方法？子宫输卵管通畅度检查：①推荐首选X线下子宫输卵管造影（HSG）（证据等级A）②可推荐超声下子宫输卵管造影（证据等级B）③不建议诊断性腹腔镜下通液检查作为UI诊断的常规检查（证据等级B）④如果不孕妇女有盆腹腔疾病史（如盆腔炎,异位妊娠史或子宫内膜异位症的症状、体征等）可考虑进行诊断性腹腔镜检查（证据等级GPP）子宫形态和输卵管通畅度的评估是女性不孕症评估中重要的组成部分。目前常用的方法如下：1）子宫输卵管通液术输卵管通液术简便廉价，但准确性不高。因为不能确定是一侧或双侧输卵管病变，也不能准确判定病变的具体部位及是否有粘连。因为通液是一种盲性操作，无直视指标，更不能进行不孕的病因诊断。只能作为临床初步评估输卵管通畅度的筛选方法，不能代替子宫输卵管碘油造影或腹腔镜检查评价输卵管的通畅性以及结构和功能。由于准确性低于造影和腹腔镜检术，目前输卵管通液术更多的是用于疏通输卵管手术后的辅助治疗。2）子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）目前，X线下子宫输卵管造影（HSG）被认为是评估输卵管通畅性最好的试验，是通过宫颈管注射显影介质对子宫腔和输卵管进行影像学评价，仍是检查输卵管通畅度的首选方法，与腹腔镜相比具有更微创、更廉价和并发症少的特点。年Broeze等人的研究发现HSG在诊断输卵管通畅度中的敏感性和特异性分别为53%和87%。HSG检测远端病变较近端病变更敏感，其中近端病变假阳性更容易发生，通过输卵管壶腹部周围出现对比造影剂池判断输卵管周围粘连，评估输卵管周围病变及子宫内膜异位症相对更不可靠。然而HSG中显示输卵管通畅并不表明拾卵功能正常。例如，患有严重子宫内膜异位症的妇女，可能有粘连于子宫直肠陷凹的卵巢和正常解剖位置的输卵管。有上述合并症的女性患者，应考虑腹腔镜下行输卵管亚甲兰通液术可以同时对输卵管和其他盆腔情况进行评估。如上述评估都正常则基本排除输卵管因素导致不孕。与腹腔镜通液比较，HSG特异性是83%，敏感性是65%。3）腹腔镜下行输卵管通液术腹腔镜可在直接视觉下检查盆腔生殖解剖，可以弥补HSG在检测输卵管通畅性及输卵管功能方面的不足，发现输卵管结构异常如输卵管周围及伞端粘连等，因此在临床实践中被认为是判断输卵管通畅度的金标准。根据年NICE临床指南指出输卵管通畅评估，对于既往合并盆腔炎性疾病、异位妊娠、子宫内膜异位症等病史的女性，应该通过子宫输卵管造影术筛查输卵管通畅度，因相比单纯腹腔镜，HSG具有微创、更有效利用资源的特点。然而，子宫输卵管造影术中显示输卵管通畅并不表明拾卵会正常发生。因此，腹腔镜下输卵管通液可以弥补HSG的不足。也有研究表明在HSG检查正常或是单输卵管堵塞中腹腔镜检查出盆腔病变，以轻度子宫内膜异位为主，不影响不明原因不孕症的基本诊治管理。根据美国生殖医学会指南，在下列情况下需行腹腔镜检查:不明原因不孕的妇女或有子宫内膜异位症体征和症状或被怀疑有输卵管粘连的因素。不建议腹腔镜是输卵管通畅度的常规检查，而是有指征情况下进行。4）超声子宫输卵管造影超声下子宫输卵管造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy）是在经阴道超声引导下向子宫腔内注入造影剂，通过观察造影剂在子宫腔、输卵管内的流动以及进入盆腔后弥散的情况来判断输卵管的通畅程度。随着特异性超声成像技术和新型造影剂的迅速发展，也逐步向临床推广。HyCoSy不仅可以显示宫腔、输卵管、盆腔的情况，而且还可以发现子宫肌层和卵巢疾病。有研究已经证实HyCoSy和HSG与“金标准”宫腹腔镜下亚甲蓝通染液在评价诊断结果准确性方面有较好的一致性。另一项研究不孕症患者SHG(Sonohysterography,SHG)与评估输卵管通畅度，经腹腔镜手术后诊断一致率SHG不如HSG。其他研究比较SHG与腹腔镜检查结果发现，采用生理盐水作为介质SHG与腹腔镜检查结果一致率只有79%，而如果采用超声对比剂则高达94%。虽然SHG显示输卵管通畅性的的能力可能不如HSG，诊断输卵管通畅性准确率高达80%。它仍然是一个简单，安全，廉价，总体耐受性良好的技术。5）宫腔镜检查宫腔镜不是输卵管通畅度的基本评估检查。近年应用宫腔镜检查了解宫腔内情况，可发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、息肉、子宫畸形等，并实施手术，对不孕症的检查有实用价值。它通常可以用于HSG和超声异常的进一步评估和治疗。年ASRM提到宫腔镜下插管通液可以对HSG提示的输卵管近端梗阻进行确认和排除。但年发表的TROPHY等人的研究和inSIGHT等人的研究证明对于宫腔影像学检查正常的不孕症患者，辅助生殖技术的术前进行宫腔镜检查术并无获益。因此，在不孕基本评估检查中，不建议宫腔镜是常规检查手段。

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