宫腹腔镜联合手术笔记诊治不孕症病案分享
病例简介：
基本情况：任某某，女，27岁，已婚，教师。
主诉：未避孕未孕1年余，发现双侧输卵管梗阻20余天。
现病史：1年余前开始未避孕，规律性生活，至今未孕。自诉平素月经规律，阴道分泌物稍多，无异味，曾行排卵监测、男方精液分析、性激素、阴道分泌物等检查均无异常。20余天前外院行子宫输卵管造影术，术中诉下腹部疼痛，结果提示双侧输卵管闭塞，现月经干净第2天，为求进一步诊治来我院。
既往史：年因“稽留流产”行清宫术一次。
个人史：无烟酒等不良嗜好。
月经史：初潮13岁，月经周期30天，经期6天，月经量中等，经血暗红色，偶有痛经，偶有血块。
婚育史：26岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，孕1产0，年稽留流产1次。
家族史：无特殊。
查体：
一般体格检查无异常。
妇科检查：外阴发育正常；阴道畅，分泌物不多；宫颈光滑，体积小，触血阴性；宫体左偏，活动度好，无压痛；双侧附件区无明显异常。
辅助检查：
子宫输卵管造影（外院，造影剂为碘佛醇）：盆腔内见团状气体密度影，子宫轮廓尚清，位置偏左，大致呈鞍状改变，双侧子宫角显示较钝，随压力增加双侧输卵管全程未见显示。
彩超（本院，检查时间为月经干净2天）：子宫内膜厚约4.9mm，子宫内膜回声欠均匀，余未见明显异常。
下一步治疗：
行宫腹腔镜联合探查术+双侧输卵管通液术。术中腹腔镜下见：子宫左偏，大小及形态正常，表面光滑；双侧附件外观未见明显异常；左侧圆韧带较短，左侧附件与左侧盆壁间阔韧带腹膜间隙狭窄；盆腔未见粘连。
宫腔镜下见：宫颈管走形向左上弯曲，粘膜未见异常；宫腔形态正常，双侧宫角正常正常，双侧输卵管开口显示清，内膜中厚，可见散在点状充血。术中行输卵管通液，双侧输卵管伞端均有美兰液通畅流出。宫腔镜检查
病例分析：
1.该患者外院造影显示子宫左偏，术前考虑可能存在盆腔粘连，术中见左侧圆韧带较短，牵拉使子宫左偏，左附件紧贴左侧盆壁，间隙狭窄，盆腔未发现粘连，系生理性改变。
2.该患者外院造影显示双侧输卵管全程不显示，术前考虑输卵管可能存在梗阻或闭塞，术中见输卵管均通畅，推测可能因患者先天发育子宫倾斜，颈管弯曲，置管时患者疼痛导致输卵管痉挛、或输卵管近端黏液栓、非结晶性固体如组织碎片阻塞所致。
诊后记：
不孕症指女性无避孕性生活1年以上未孕的生育障碍状态。常见原因有排卵障碍、生殖道畸形、输卵管病变、盆腔粘连、盆腔炎性疾病、盆腔子宫内膜异位症、男方精液异常、男性性功能障碍等，此外，10%-20%的不孕症无明确原因。若出现不孕状态，除了详细的病史采集及体格检查外，女方需完善超声检查、激素测定、排卵监测、输卵管通畅检查等，男方需完善精液分析检查。
子宫输卵管造影是一种检查输卵管病变的方法，造影时间宜选在月经干净3-7天，造影后24小时内避免剧烈活动，在X线或超声监测下进行，造影剂有碘佛醇、碘油、泛影葡胺等，不同造影剂弥散时间不同，固拍摄总时长不同。若子宫输卵管造影提示输卵管近端阻塞、远端积水、通而不畅等情况，排除其他不孕原因后，可考虑行宫腹腔镜联合手术进一步诊治输卵管疾病。
子宫输卵管造影显示输卵管近端阻塞分为两种类型，输卵管梗阻和输卵管闭塞。输卵管梗阻多为输卵管暂时性痉挛或由黏液栓、非结晶性固体如组织碎片阻塞输卵管引起的可逆性阻塞，通过输卵管加压通液、宫腔镜下插管通液或导丝可解除梗阻，多合并盆腔子宫内膜异位症。而输卵管闭塞多由结节性峡部输卵管炎或输卵管闭锁性纤维化造成的永久性阻塞，多合并盆腔炎、肺结核、反复人工流产史。
宫腹腔镜联合手术诊治输卵管性不孕症后建议积极备孕，若积极备孕半年以上仍无法自然受孕，可考虑行辅助生殖技术。
文图：李瑞雪
编辑：王皓梵审核：封全灵本
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