医疗纠纷案例回顾肿瘤手术后出血,医方未及

一、患方观点

年4月25日受害人由某恒（男，年1月8日出生）到被告2x医院住院治疗肝门部胆管癌，于年5月7日出院。年5月20日，受害人由某恒到被告1x医院处拆线，被告1处医务人员在未进行相关检查的情况下擅自将腹腔引流管拔除，致使受害人陷入昏迷。

经治疗好转，5月26日受害人再次陷入昏迷，被告1处医务人员一直未进行抢救。5月27日转院至被告2处，被告2未抢救、治疗，受害人由某恒当晚去世。原告认为受害人病情加重、去世系被告1处医务人员擅自拔除腹腔引流管且未治疗，被告2未治疗、抢救所致。

二、被告x医院辩称

关于护理记录单的问题，由于鉴定机构收到材料后，未向我方要求提供护理记录单，不能提供护理记录，是鉴定机构造成的，我方要求对护理记录进行鉴定。患者为高危人群，并有糖尿病基础病。胆囊癌术后预后很差，有资料记载。

我处医疗行为与患者死亡无关，拔出引流管不会出现出血症状，出血为手术并发症。患者为晚期肿瘤患者，对鉴定书中原因的描述提出异议。我处与患者的直接死亡无关，对我处承担70%的责任有异议，不应承担70%的责任。

我方在提供鉴材以后，司法鉴定机构从未要求我方补充提交任何材料。在开听证会当天，鉴定机构突然要求我方提供护理记录，在那种情况下，我方无法当场提交。根据x省卫生行政部门的管理规定，护理记录和病历是分开存放，护理记录可以采用电子存档的方式存档，不用纸质材料。

在鉴定中没有提供护理记录，被认定为市中医有过错，提供护理记录的责任在谁。我方认为责任应当在鉴定机构。发现鉴材不充分，存在缺陷、瑕疵，就应当要求我方进行补充。没有要求我方补充，责任应当由鉴定机构承担。这部分过错责任，应当在责任比例中扣除。

我方认为承担过错应当在20%范围以内，或者鉴定机构就护理记录确认的过错责任部分进行补充鉴定。体现我方在本案中的过错责任，鉴定结论要客观、公正，具有科学性。我方对鉴定报告中确认的从次要责任到平等责任之间来承担责任，我方有异议。

三、被告x医院辩称

患者在我院一次住院，与本次纠纷无关。二次住院，患者的近亲属在场，对诊治过程无异议，我院并不存在未抢救的情况。患者入院后，医护人员询问病情，并完成相关检查，护理上给予相关宣教。

补液对症治疗，患者于年5月27日16点09分住院，6小时后即22点09分病情急剧变化，值班医师评估病情及患者状态，血压脉氧、心率无法核出，根据心肺复苏指南，值班医师抢救，进行心肺复苏。同时给予相关化验，进一步明确病情。

我院抢救该患者及时，但因患者短时间内大量出血（结果回示血红蛋白35克/升，红细胞计数减少为1.1*每升），自主呼吸及心跳停止，未能抢救成功。抢救前后均向患者及家属沟通病情，医师、护师均在场抢救。纵观整个诊疗过程，我院对患者进行了对症治疗。

在其病情突然恶化后，发现及时、处理得当，符合诊疗常规和技术规范。已经尽到了审慎的救治和告知义务，患者不幸离世的不良后果，即自身疾病发展的自然转归，与我院诊疗行为无关。对南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，我院认为应为次要责任，责任比例为16%。

四、鉴定意见

年4月25日意见：x医院、x医院存在过错，建议两医方过错行为的原因力大小以次要至同等原因之间为宜，其中x医院承担70%左右责任，x医院承担30%左右责任。

五、医疗过错分析

1、就本例而言，因未行尸体解剖，患者的确切病理死因无法明确。根据现有临床资料推断，患者系胆管癌术后，因应激性溃疡致上消化道出血致失血性休克死亡的可能性大，考虑医方在胆管癌术中将吻合口闭合后再放置引流管于胆肠吻合口后方，拔除引流管导致出血的可能性小，但变不完全排除拔管导致出血的可能。

2、关于x医院诊疗行为的分析。年4月25日由某恒治疗肝门部胆管癌手术，医方诊断过程符合诊疗规定。在患者一次住院期间，医方手术记录记载欠全面，如术中腹腔放置几根引流管不清（根据病程记录，术后第三天拔除了一根引流管，出院时还有未拔除的引流管）；现有病历资料中，未见腹腔引流量的详细记载，存在不足。

年5月27日患者再次入住医方，入院时明显贫血貌，医方对患者病情重视不够，未尽早行血常规等检查，应急准备不足，未备血，入院当天22：15患者再次发生消化道大出血，查血常规示：血红蛋白35g/L，医方未能及时输血，后患者经抢救无效死亡，医方存在过错。

3、关于x医院诊疗行为的分析。1、患者胆管癌术后20天，即年5月20日至x医院门诊就医，要求拆线、拔引流管。根据送检资料及现场调查，医方根据患者病史、查体、电话询问手术工程师后予拔除引流管，但无门诊病历记载，无法证明上述过程及拔管操作是否规范，医方存在过错。

根据医方入院记录记载，5月20日拔管后患者出现腹痛、呕血，入院时心率84次/分，血压95/53mmHg，并结合相关检查（血红蛋白52，总蛋白41.5，白蛋白23.1）等，考虑患者为上消化道出血，有失血性休克表现，但医方对患者病情的严重性认识不够，住院七日仅查2次血常规，且两次结果均显示重度贫血。

但医方未针对消化道出血查找原因（如胃镜检查等），未针对失血性休克采取诊治措施（如未做输血前的准备工作以及输血等），未请消化内科会诊，未组织科内及多学科讨论，延误诊疗，亦未见相关护理记录，医方存在过错。

六、法院判决

二〇二二年十一月十日判决，被告x医院45%内承担70%的责任，赔偿原告元；被告x医院45%内承担30%的责任，赔偿原告.57元。

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