专家视角丨张清学教授PCOS患者卵巢打孔

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一、PCOS及其排卵

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种女性内分泌系统的疾病，特点为月经失调、多毛、不孕、肥胖，双侧卵巢增大呈多囊样改变。年由Stein和Leventhal首次报告，故又称为Stein-Leventhal综合征。

1、PCOS诊断标准：

（1）稀发排卵和（或）无排卵，排除高催乳素血症、甲状腺疾病等引起的无排卵；（2）高雄激素血症和（或）高雄激素体征（生化高雄和临床高雄），除外其他引起高雄的疾病如先天性肾上腺皮质增生症、Cushing综合征等；（3）超声显示卵巢呈现多囊性改变：每侧卵巢有≥12个直径约2-9mm的卵泡，或卵巢体积10ml。以上3项中有2项符合者诊断为PCOS。

2、PCOS不孕诱发排卵：

首选克罗米芬，一般从月经的第3、4、5天开始连续服用5-7天，从最小剂量开始，50mg/天，同时还要结合患者的体重指数及月经周期长短调整用药。3、克罗米芬抵抗：

克罗米芬第一个月50mg/d×5d、第二个月mg/d×5d、第三个月mg/d×5d，经过三个周期的促排卵治疗，无排卵，为克罗米芬抵抗。

4、克罗米芬抵抗的促排卵方法：

他莫昔芬（TMX）、来曲唑（AI）、AI/CC/TMX+HMG/FSH、促性腺激素（Gn,hMG/FSH）。

5、ESHRE/ASRM关于PCOS不孕治疗共识：

妊娠前处理：生活方式、饮食、运动、医疗干预。

诱发排卵：第一线克罗米芬、第二线促性腺激素或腹腔镜打孔、第三线IVF-ET。

6、PCOS不孕诱发排卵第二线治疗：

低剂量促性腺激素和腹腔镜打孔（LOD），选择哪个？需要从效果、安全性、性价比综合考虑决定。

7、促性腺激素促排卵方案：见下图1-3。

图1

图2

图3

二、腹腔镜下卵巢打孔（LOD）

1、简介：

（1）在年首次由Gjonnaess提出，目前已经基本取代卵巢楔形切除术用于多囊卵巢综合征的治疗；（2）LOD治疗PCOS患者的效果得到普遍认可，有报道排卵率可高达80-90%，妊娠率达40-60%；（3）LOD被认为是PCOS不孕患者的二线治疗方法。

2、LOD适应证：

CC抵抗、因其它疾病（盆腔粘连等）需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差（不能作促性腺激素治疗监测）、BMI34，LH10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。

3、LOD技术要求：

手术于月经或撤退性出血干净3天后进行，腹腔镜下探查盆腔子宫、输卵管、卵巢情况；用单极电凝在卵巢表面打孔，根据卵巢体积大小，每侧卵巢打孔4-6个，孔深3-5mm，直径4-6mm，检查有无出血；同时行输卵管通液（美兰）了解输卵管通畅情况。

4、LOD治疗PCOS的机制：

（1）手术破坏了部分卵巢基质使雄激素水平下降，解除了对FSH的负反馈，从而使卵泡发育成熟；（2）卵巢多点电凝打孔释放出卵泡液，增厚的包膜被切开引起排卵；（3）手术破坏了卵巢间质，使循环中抑制素B水平下降，垂体Gn分泌增加，促进卵泡生长；（4）改善了卵巢局部的血液供应，使性腺激素浓度随血运增加而升高，从而促进排卵。

5、LOD的优点：

（1）术后排卵率和妊娠率高，多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征（OHSS）少；（2）LOD改变激素环境，减少LH和雄激素水平以及自然流产率，恢复正常月经周期，改善卵巢反应性；（3）LOD省时，无需紧密的监测。

6、LOD的缺点：

（1）需要住院和麻醉，有术后盆腔粘连的可能。文献报道LOD术后盆腔轻度粘连3-5%；（2）LOD术后维持时间短，多数认为在LOD术后1年内效果较好。有研究显示，术后一年内月经恢复比例为67%，一年后降至37%；（3）是否会引起卵巢储备功能及POF，目前没有定论。

三、卵巢储备功能指标

抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B（InhibitB）、基础FSH、卵巢窦卵泡数（AFC）、卵巢容积（OV）、促排卵时卵巢的反应性。

四、LOD对卵巢储备功能的影响

1、LOD对卵巢储备功能的影响-AMH

国外文献上有两个样本量较小的研究（86例、63例），都提示LOD后AMH下降，但是差异不明显，一是由于本文AMH是横向比较，而不是同一组患者术前术后的比较，二由于样本量小，有待继续追踪观察其效果。

2、LOD对卵巢储备功能的影响-InhibinB

基础InhibinB水平能反映基础窦卵泡数，是评价卵巢功能的一个有效指标，用以评价卵巢储备功能较其它指标有更高的特异性、敏感性。文献上有两个样本量较小的研究（分别为8例、20例）认为，LOD后InhibinB水平明显下降，但仍高于正常人；而较大样本量研究（n=50）认为LOD前后InhibinB无明显变化；由于目前的研究样本量小，LOD对InhibinB的影响还有争议，有待进一步研究。

3、LOD对卵巢储备功能的影响—基础FSH、LH

一般认为，基础FSH大于10IU/L（12）提示卵巢储备功能下降。对于LOD术后FSH的改变，不同的研究有不同的结论：有认为FSH在术后升高，也有认为FSH变化不大。而mete分析总结了众多研究LOD术前后FSH、LH的变化，认为LH水平在LOD术后普遍显著下降；FSH的变化则有争议。

4、LOD对卵巢储备功能的影响—AFC、OV

经阴道B超能直观并准确地通过测量OV、AFC来评价卵巢的储备功能。AFC是目前比较公认的反应卵巢储备功能的指标之一，与卵巢年龄相关，随着年龄的增长，AFC减少。年国外研究报道结果显示：单侧打孔后，OV、AFC减少，而双侧打孔，OV、AFC的减少更显著。结论：双侧打孔较单侧打孔AFC、OV下降更明显，提示LOD对卵巢储备功能的潜在损害。

5、LOD对卵巢储备功能的影响—卵巢反应性

有研究表明，LOD后进行IVF治疗的患者，卵巢的反应性降低，需要使用更多的促性腺激素（Gn）以获得相同的卵子数。PCOS患者在LOD后卵巢功能略有下降；由于PCOS患者本身存在卵巢储备功能的过度，即使在LOD后，患者仍有较正常人高的卵巢功能。

五、卵巢打孔对IVF结局的影响

LOD治疗PCOS患者排卵率可高达80-90%，妊娠率达40-60%，而对于LOD后未能成功自然妊娠的PCOS患者，可以考虑行IVF助孕，LOD是否影响其IVF结局呢？本中心-年的回顾性资料显示：（1）LOD术后PCOS组患者窦卵泡数显著低于非LOD术的PCOS患者；（2）Gn用量显著升高提示卵巢反应性降低，卵巢储备功能较术前下降；（3）临床妊娠率、持续妊娠率、种植率较高，而流产率较低，但并不影响妊娠结局。另有文献报道：IVF-ET组（14例）和LOD/IVF-ET组（LOD半年后10例），LOD组Gn用量显著增多，获卵数显著降低；而优质胚胎数、受精率、卵裂率、妊娠率却相当；LOD组OHSS发生率显著下降。结论：LOD术后行IVF-ET治疗，可显著提高IVF-ET治疗结局，降低OHSS发生率。

六、LOD中卵巢储备功能的保护

中华医学会妇产科学分会内分泌学组建议（）：（1）LOD每侧卵巢打4孔，可根据卵巢大小个体化处理，原则上打孔数不宜过多：8mm（深）×2mm（直径），功率30W/孔，时间5s/孔；（2）打孔后如有渗血可行电凝止血，对于多量出血者，避免反复电凝止血，可采用30薇乔线间断缝合，但缝合不宜过多；（3）为避免出血及持久性卵巢血运减少，距卵巢系膜8-10mm内不予电凝；（4）打孔后即予冷生理盐水冲洗卵巢表面，可在卵巢表面应用抗粘连药物。

七、小结

1、PCOS不排卵首选克罗米芬促排卵；2、克罗米芬抵抗PCOS患者可以应用其他促排卵方案，如AI、TMX、Gn等效果好；3、克罗米芬抵抗PCOS患者也可以选择腹腔镜下卵巢打孔（LOD），安全、有效；4、LOD损伤患者的卵巢储备功能，术中注意卵巢功能的保护；5、LOD后行IVF助孕，不影响妊娠成功率。

专家介绍

张清学

二级主任医师，中医院生殖中心主任，博士研究生导师

社会兼职：中华医学会生殖医学分会委员、广东省医学会生殖医学分会副主委、广东省医师协会生殖医学分会副主委、广东省医学会妇产科分会常委、中国性学会生殖医学分会常委等社会兼职。个人经历：年7月毕业于中山医科大学，一直在本院妇产科和生殖中心从事临床工作，曾先后到美国Stanford大学和加拿大McGill大学生殖中心学习辅助生殖技术。擅长领域：对不孕症、妇科内分泌疾病如多囊卵巢综合症、子宫内膜异位症、月经失调等的诊治有丰富经验，尤其擅长试管婴儿相关技术。学术与荣誉：主编或参加编写专著12部，发表学术论文多篇，“人类辅助生殖技术临床应用和改良的系列研究”荣获年广东省科学技术奖科学技术进步三等奖。年首届“羊城好医生”，、年度“胡润·平安中国好医生”。责任编辑：谢霓