子宫因素与复发性流产
在众多的引起复发性流产的因素中，作为提供胚胎或(和)胎儿生存环境的母体子宫的异常也是影响妊娠结局的因素。子宫因素包括纵隔子宫、单角子宫、宫颈功能不全等先天性因素及子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等获得性因素。子宫因素占复发性流产因素中的比例为16．4％，并随着不良孕产发病率逐渐增加。对其的治疗是寻找病因并针对病因治疗。本文对复发性流产中的子宫因素阐述如下。
1子宫先天性发育异常
1．1分类在胚胎发育12周前由一对苗勒管向中线横行延伸完全融合后形成输卵管、子宫、宫颈及阴道上段，这个过程中纵隔的吸收可由Bcl-2调节凋亡蛋白控制。此演化过程中受到某种因素的影响和干扰，可在演化的不同阶段停止发育而形成各种发育异常的子宫。目前女性生殖道发育异常的分类系统分别有：美国生育协会(AmericanFertilitySociety，AFS)分类系统(年)；泌尿生殖道畸形胚胎学——临床分类(年)及最新(年)的欧洲人类生殖及胚胎协会(ESHRE)和欧洲妇科内镜协会(ESGE)提出的以解剖学为基础的新分类系统，它把宫颈和阴道的发育异常另分为亚分类。此分类进一步细化了女性生殖道的发育异常，但需在临床实际工作中得到验证其实用及有效性。目前仍以AFS的子宫发育异常分类系统应用较广。中华妇产科杂志年9月发表了关于女性生殖器官发育异常统一命名和定义的中国专家共识，统一女性生殖器官发育异常的命名，并给出了必要的解释说明。
1．2致病原因目前认为女性生殖器官的形成和发育是一个由遗传因素、环境因素或两者共同参与的复杂过程。
1．2．1环境因素因在总人口中女性先天性子宫发育异常不常见及无症状，寻找致病原因不易。研究认为可能的外环境的致病原，包括感染原、电离辐射及环境中雌激素样内分泌干扰物。合成激素己烯雌酚在上世纪40年代到上世纪70年代用于保胎而造成T型子宫发育异常，其机制为HOXA家族在苗勒管的定位及表达量的改变而引起。
1．2．2遗传因素虽然Jaslow通过对61个复发性流产并有先天性子宫异常患者检查，1．9％患者查出明显的染色体重排，但绝大部分先天性子宫异常患者的染色体正常，说明异常可能出现于分子水平而非总染色体。
子宫发育异常可能是几种基因共同作用及表观遗传效应。年文献说明：HOXA家族一群簇沿副中肾管从头端到尾端的定位表达指导女性生殖器官的发育，主要与HOXA9、HOXAl0、HOXAll和HOXAl3相关，如HOXA9与输卵管，HOXAl0和HOXAll与子宫，HOXAll和HOXAl3与宫颈，HOXAl3与阴道上段，因此HOXA基因突变可引起先天性子宫异常。最近发现双子宫发育异常是由HOXAl0基因的突变引起，造成HOXAl0蛋白的功能性氨基酸替代而改变了它调节其他基因能力。但人们长期的研究发现仅10％的子宫发育异常有家族遗传性，目前缺乏子宫发育异常与等位基因改变之间关系的研究。
1．3子宫发育异常的复发性流产发病情况由于早期检查手段的精确性差，报道的复发性流产伴有先天性子宫发育异常的发生率为16．4％，但随着影像精确性提高并排除弓型子宫(认为是正常的)其发生率为8．4％，但仍高于总人群的1．2％发生率。年Chan的文献报道有流产史的女性其子宫发育异常的发生率仍明显高于非选择人群。在复发性流产中纵隔子宫为最常见的先天性子宫发育异常类型(发生率为6．1％)。双子宫、纵隔子宫及单角子宫的复发流产率是总人群的至少2倍，而弓状子宫与总人群复发性流产的发生率并无不同。
子宫发育异常可导致子宫血供的缺失或者改变，以及宫腔变形及容积缩小和(或)伴有宫颈功能不全而引起流产，而纵隔子宫中若胚胎种植在纵隔上，因纵隔表面内膜发育不良(扫描电镜发现纵隔内膜发育缺陷，对雌、孕激素的反应能力降低)而致胎囊供血不足、平滑肌含量增加子宫不协调收缩，而致流产。
1．4诊断由于其发生率低且无明显临床表现，多因闭经、不孕及复发性流产等原因做检查时发现。最常用的检查包括妇科检查、诊刮术、子宫输卵管碘油造影、宫腹腔镜检查、剖腹手术及下腹手术、经腹或经阴道二维或三维B超、子宫三维超声造影术(three-di-mensionalsonohysterography，3D-SHG)、磁共振成像(MRI)等。
传统的子宫输卵管碘油造影可以显示宫腔的形状及输卵管的走行，但不能显示子宫的外轮廓，有些发育异常需进一步做三维超声或宫腹腔镜检查来确定子宫发育异常类型；二维超声仪的普及使得超声检查广泛应用，而又无放射影响，合并妊娠时更有优势，可作为初筛。三维超声在临床上诊断子宫发育异常更精确可作为首选方法。逐渐推广应用的3D．SHG由于对子宫的解剖结构成像清晰并能了解输卵管的通畅程度，临床上可使部分患者避免做诊断性宫腔镜检查。MRI对软组织的分辨率高，成像参数多，能排除盆腔其他脏器的干扰，获得精确的分析结果，并可鉴别纵隔子宫与双角子宫。宫腔镜虽可直接观察子宫发育异常腔内解剖学异常，但不能提供子宫浆膜面情况。而宫腔镜联合腹腔镜检查可同时了解宫腔内外的结构，并能了解盆腔及子宫浆膜面情况，是诊断子宫发育异常的“金标准”，并可同时进行手术治疗。因此目前认为三维B超、3D-SHG、宫腹腔镜检查及MRI是最精确的诊断方法，有时需用上述几种方法的联合应用以提高诊断的精确性。
1．5治疗因大部分患者无临床自觉症状，所以一般不需要治疗。在复发性流产的子宫发育异常中纵隔子宫占第一位，在除外其他导致复发性流产病因后，对其进行子宫矫形术。目前传统的子宫发育异常开腹矫形手术已经被微创、有效、安全的宫腹腔镜手术替代。
1．5．1宫腔镜子宫矫形术先天性无子宫、始基子宫、幼稚子宫患者终身无受孕可能，无需手术。单角子宫不建议行矫形术；而双角子宫虽然腹腔镜手术可替代传统的开腹手术，但并没有改善妊娠结局，仅在排除其他流产因素后可行双角子宫矫形术，但在美国很少行此手术。而双子宫成形术因其临床效果报道不一致，是否手术目前不确定。弓状子宫对妊娠的影响存在争议，因此认为子宫矫形术对于弓状子宫并无益处。
虽然没有随机对照研究的资料，但经宫腔镜行纵隔部分或全部切除术能降低纵隔子宫的流产率，年Daly报道经宫腔镜行纵隔切除术，早期妊娠的流产率可从96％降至16％。纵隔子宫是最常见的子宫发育异常，约占子宫发育异常的35％～57．5％。当宫腔变形率51％时，预测流产的可能性为80％。宫腔镜下切除纵隔可用剪刀、电切环及激光等，虽然其临床结局不一致，但用剪刀的术后妊娠率较好；当较宽的纵隔切除时也可用电切，但要预防子宫穿孔。宫腔对称性的恢复比子宫体积恢复更重要；注意不要损伤宫颈管及宫腔，当术中见有动脉出血说明手术过深达子宫肌层，要停止手术。再次手术的发生率一般不超过3％～6％。因创面的完全自愈需要8周，近来研究认为术后补充雌激素无必要。
1．5．2宫颈环扎术影响妊娠的宫颈功能不全的发生率约为l％，可因宫颈操作如宫颈锥切、阴道分娩时产伤等引起，但有研究发现子宫发育异常患者中30％合并宫颈功能不全，尤其是双角子宫。虽然对先天性子宫发育异常患者的预防性宫颈环扎术的循证医学不足，但有研究发现子宫发育异常患者虽未证实有宫颈功能不全，但预防性宫颈环扎术可使足月分娩率从64％上升至96％。Keetle也报道对单角子宫行环扎术，可有效预防晚期流产，所以为预防晚期流产及早产，对确诊为先天性子宫发育异常者可以实施宫颈环扎术。
宫颈环扎术主要经阴道途径如McDonald术式、Shirodkor术式。若经阴道效果差或宫颈短不易经阴道手术的，近来发明了妊娠期经腹腔镜或机器人腔镜的术式，手术恢复快，比开腹手术胎儿存活率提高80％。
2获得性子宫异常
获得性子宫异常出现于青春期后，跟复发性流产有关的获得性子宫异常常见的有宫腔粘连、子宫肌瘤及内膜息肉，其复发性流产发生率为12％(1％～33％)。
2．1宫腔粘连宫腔粘连指各种原因导致的子宫内膜损伤后，引起宫腔粘连。宫腔粘连多来源于刮宫、人工流产、自然流产的清宫术对子宫内膜的损伤。有报道刮宫术后宫腔镜检查可发现19％～40％有宫腔粘连。粘连程度与刮宫术种类密切相关，如流产清宫发生率为66．7％，产后清宫为21．5％，剖宫产后清宫为2．0％，葡萄胎清宫为0．6％。宫内结核感染也引起宫腔粘连。Schenker等报道，孕前未接受任何治疗的例宫腔粘连者中妊娠率仅45％，其中40％患者发生自然流产，23％发生早产。因妊娠内膜基底层损伤，体内雌激素水平低合并妊娠物残留及感染更易造成宫腔粘连。
宫腔粘连导致复发性流产的原因可能与子宫内膜受到损伤、宫腔变形、宫腔容积减少、子宫肌层血流减少、子宫内膜异常、影响胚胎着床或是与受损的子宫内膜蜕膜化不良、胎盘形成障碍有关。腹腔镜或B超辅助下的宫腔镜宫腔粘连分离术是治疗首选，有报道应用剪刀分离好于电钩，术后使用防粘连剂及雌激素有助于内膜的恢复，提高妊娠成功率。
2．2子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤是临床上常见的病变，超声检查妊娠合并子宫肌瘤者为12．3％。随着越来越多的女性推迟生育年龄，子宫肌瘤合并妊娠的患病率可能会进一步增高。复发性流产与肌瘤类型、部位、大小及数目有关。可因子宫肌层不规则的收缩或宫腔形态的改变造成流产，发生率是非肌瘤孕妇的2～3倍，可达20％～30％。手术切除适用于有症状者。肌壁间肌瘤(直径大于4cm)降低临床妊娠率，增加流产率，但尚无充分证据表明肌瘤切除术能改变妊娠结局。黏膜下肌瘤在复发性流产中经宫腔镜或SHG证实发生率为4．5％，明显降低了妊娠率，增加流产率，降低活产率。
宫腔镜子宫肌瘤剔除术明显改善妊娠结局，但要注意术后宫腔粘连并发症影响妊娠及术后妊娠子宫破裂。子宫动脉栓塞不推荐给这类患者的治疗，因可引起闭经及内膜改变，并发现治疗后流产率增加。
2．3子宫内膜息肉用SHG及宫腔镜诊断复发性流产患者子宫内膜息肉的发生率为2．4％，并随年龄增加而增多。与跟子宫内膜息肉引起不孕的研究相比，引起流产的有治好白癜风的患者吗哪里能治愈白癜风
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