礼县医疗保障局关于推进国家谈判药品有关

北京中科医院亲身经历 http://m.39.net/pf/a_5057514.html

根据甘肃省医疗保障局《关于进一步推进国家谈判药品有关政策落地实施的通知》（甘医保函[]号）要求，结合市医保局推行国家谈判药品有关政策落地的实施条件，经县医疗保障局研究，我县推行国家谈判药品有关政策落地的实施条件如下：

一、城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保患者住院、门诊治疗使用谈判药品须按照限定支付范围支付。

（一）住院参保患者在住院期间使用谈判药品先由个人自付20%后再按乙类药品结算。

（二）门诊用药参保患者申请取得《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》后使用谈判药品，城镇职工基本医疗保险门诊使用谈判药品一个参保年度内基金支付比例为70%，暂不设置年度最高支付限额；城乡居民基本医疗保险门诊使用谈判药品一个参保年度内基金支付比例为70%，基本医疗保险基金支付谈判药品费用累计不得超过6万元。

参保患者门诊使用谈判药品实行单独审批，单独结算。属于特殊疾病长期门诊或门诊特慢病病种范围的，不挤占特殊疾病长期门诊或门诊慢特病限额，但不得重复享受特殊疾病长期门诊或门诊慢特病报销政策，谈判药品一次开药量应控制在30日用量内。

二、结合我县实际，医院为城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保患者使用谈判药品的定点医疗机构，负责确定谈判药品责任医师并对参保患者用药资格和病历资料进行审核（谈判药品责任医师名单见附件2）。

三、符合国家谈判药品治疗性用药的参保患者可在全省指定医药机构购买药品（定点医药机构名单见附件3）。

四、符合条件参保患者办理门诊使用诊疗手册流程。

(一)首次申报或到期续办的参保患者准备如下申报材料：

1.谈判药品审核备案表三张；

2.患者身份证复印件一张；

3.患者社保卡复印件一张；

4.相关病情的病理检测报告和基因检测报告;

5.符合用药限制的完整的住院或门诊病历。

请携带以上资医院谈判药品责任医师科室，按照用药要求及限制条件填写备案表，责任医师签字确认、医疗机构医保办负责人签字盖章确认后，由申请人报送到县医保局药品招采中心办理门诊使用诊疗手册。

（三）报销流程

参保患者在定点医药机构购买药品后，留存购药发票及药品清单，于每月14-15日（节假日顺延）将购药发票、清单、社保卡复印件、身份证复印件、谈判药品管理手册报送县医保局药品招采中心，审核通过后拨付补偿款。

附件：1、年国家谈判药品名单；

2、谈判药品责任医师名单；

3、定点医药机构名单；

4、谈判药品审核备案表。

附件1

协议期内谈判药品部分

（一）西药

药品分类代码

药品分类

编号

药品名称

剂型

医保支付标准

备注

协议有效期

消化道和代谢方面的药物

XA02

治疗胃酸相关类疾病的药物

XA02B

治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物

XA02BC

质子泵抑制剂

乙

艾普拉唑

注射剂

元（10mg/支）

限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。

年1月1日至年12月31日

XA05

胆和肝治疗药

XA05B

肝脏治疗药，抗脂肪肝药

乙

甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠

注射剂

40元(ml/瓶)；81.16元(ml/瓶)

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。

年1月1日至年12月31日

乙

精氨酸谷氨酸

注射剂

54元(ml:20g/瓶)

限肝性脑病。

年1月1日至年12月31日

XA10

糖尿病用药

XA10B

降血糖药物，不含胰岛素

XA10BF

α-葡萄糖苷酶抑制剂

乙

阿卡波糖

咀嚼片

年1月1日至年12月31日

XA10BJ

胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物

乙

艾塞那肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

年1月1日至年12月31日

乙

利拉鲁肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

年1月1日至年12月31日

乙

利司那肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

年1月1日至年12月31日

XA10BK

钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂

乙

达格列净

口服常释剂型

2.56元（5mg/片）；4.36元(10mg/片)

限二线用药。

年1月1日至年12月31日

乙

恩格列净

口服常释剂型

限二线用药。

年1月1日至年12月31日

乙

卡格列净

口服常释剂型

限二线用药。

年1月1日至年12月31日

XA16

其他消化道及代谢用药

乙

麦格司他

口服常释剂型

限C型尼曼匹克病患者。

年1月1日至年12月31日

血液和造血器官药

XB01

抗血栓形成药

XB01A

抗血栓形成药

XB01AC

血小板凝聚抑制剂，肝素除外

乙

司来帕格

口服常释剂型

限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。

年1月1日至年12月31日

XB01AD

酶类

乙

重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物

注射剂

元（18mg/10ml/支）

限急性心肌梗死发病12小时内使用。

年1月1日至年12月31日

乙

重组人尿激酶原

注射剂

元（5mg/支）

限急性心肌梗死发病12小时内使用。

年1月1日至年12月31日

XB02

抗出血药

XB02B

维生素K和其他止血药

乙

重组人凝血因子Ⅶa

注射剂

限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。

年1月1日至年12月31日

XB03

抗贫血药

XB03B

维生素B12和叶酸

乙

罗沙司他

口服常释剂型

限慢性肾脏病引起贫血的患者。

年1月1日至年12月31日

XB05

血液代用品和灌注液

XB05A

血液和相关制品

乙

羟乙基淀粉/0.4电解质

注射剂

限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者。

年1月1日至年12月31日

XB05B

静脉注射液

XB05BA

胃肠外营养液

乙

多种油脂肪乳(C6～24)

注射剂

限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付。

年1月1日至年12月31日

乙

复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)

注射剂

30元（ml/瓶）；70.08元（ml/瓶）；.16元（ml/瓶）

限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者。消化道有功能患者使用时不予支付。

年1月1日至年12月31日

心血管系统

XC01

心脏治疗药

XC01E

其他心脏疾病用药

乙

重组人脑利钠肽

注射剂

元（0.5mg/支）

限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。

年1月1日至年12月31日

XC02K

其他抗高血压药

乙

波生坦

口服常释剂型

32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。

年1月1日至年12月31日

乙

利奥西呱

口服常释剂型

限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHOFC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHOFC）为II-III患者的二线用药。

年1月1日至年12月31日

乙

马昔腾坦

口服常释剂型

限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。

年1月1日至年12月31日

XC03

利尿剂

XC03X

其他利尿剂

乙

托伐普坦

口服常释剂型

99元（15mg/片）；.3元（30mg/片）

限以下情况方可支付：1.明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。2.其他利尿剂治疗效果不理想的心力衰竭引起的体液潴留。

年1月1日至年12月31日

XC09

作用于肾素-血管紧张素系统的药物

XC09C

血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药

乙

阿利沙坦酯

口服常释剂型

2.62元（80mg/片)；6.08元（mg/片）

年1月1日至年12月31日

XC09D

血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂

乙

沙库巴曲缬沙坦

口服常释剂型

限慢性心力衰竭（NYHAII-IV级）患者，首次处方时应有射血分数降低的证据。

年1月1日至年12月31日

除性激素和胰岛素外的全身激素制剂

XH01

垂体和下丘脑激素及类似物

XH01C

下丘脑激素

XH01CB

抗生长激素

乙

奥曲肽

微球注射剂

元（20mg/瓶)；元（30mg/瓶)

限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。

年1月1日至年12月31日

全身用抗感染药

XJ01

全身用抗菌药

XJ01M

喹诺酮类抗菌药

XJ01MB

其他喹诺酮类药

乙

奈诺沙星

口服常释剂型

16.2元（mg/粒）

限二线用药。

年1月1日至年12月31日

XJ01X

其他抗菌药

XJ01XD

咪唑衍生物

乙

吗啉硝唑氯化钠

注射剂

97元（0.5g：ml/瓶）

限二线用药。

年1月1日至年12月31日

XJ02

全身用抗真菌药

XJ02A

全身用抗真菌药

XJ02AC

三唑类衍生物

乙

泊沙康唑

口服液体剂

限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。

年1月1日至年12月31日

XJ04

抗分枝杆菌药

XJ04A

治疗结核病药

XJ04AK

其他治疗结核病药

乙

贝达喹啉

口服常释剂型

限耐多药结核患者。

年1月1日至年12月31日

乙

德拉马尼

口服常释剂型

限耐多药结核患者。

年1月1日至年12月31日

XJ05

全身用抗病毒药

XJ05A

直接作用的抗病毒药

XJ05AF

核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂

乙

丙酚替诺福韦

口服常释剂型

17.98元（25mg/片）

限慢性乙型肝炎患者。

年1月1日至年12月31日

XJ05AP

用于治疗HCV感染的抗病毒药物

乙

艾尔巴韦格拉瑞韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

年1月1日至年12月31日

乙

来迪派韦索磷布韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

年1月1日至年12月31日

乙

索磷布韦维帕他韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

年1月1日至年12月31日

XJ05AR

艾滋病毒感染的抗病毒药物

乙

艾考恩丙替

口服常释剂型

43元（每片含mg艾维雷韦，mg考比司他，mg恩曲他滨，10mg丙酚替诺福韦）

限艾滋病病毒感染。

年1月1日至年12月31日

XJ05AX

其他抗病毒药

乙

重组细胞因子基因衍生蛋白

注射剂

元（10μg/瓶）

限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。

年1月1日至年12月31日

抗肿瘤药及免疫调节剂

XL01

抗肿瘤药

XL01B

抗代谢药

XL01BA

叶酸类似物

乙

雷替曲塞

注射剂

元（2mg/支）

限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。

年1月1日至年12月31日

XL01BC

嘧啶类似物

乙

阿扎胞苷

注射剂

元（mg/支）

成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。

年1月1日至年12月31日

XL01X

其他抗肿瘤药

XL01XC

单克隆抗体

乙

西妥昔单抗

注射剂

元（mg(20ml)/瓶）

限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。

年1月1日至年12月31日

乙

贝伐珠单抗

注射剂

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

年1月1日至年12月31日

乙

尼妥珠单抗

注射剂

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的III/IV期鼻咽癌。

年1月1日至年12月31日

乙

曲妥珠单抗

注射剂

限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月；3.HER2阳性的转移性胃癌患者。

年1月1日至年12月31日

乙

帕妥珠单抗

注射剂

限以下情况方可支付，且支付不超过12个月：1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。

年1月1日至年12月31日

乙

信迪利单抗

注射剂

元（10ml:mg/瓶）

限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。

年1月1日至年12月31日

XL01XE

蛋白激酶抑制剂

乙

拉帕替尼

口服常释剂型

66.7元（mg/片）

限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉类、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

年1月1日至年12月31日

乙

厄洛替尼

口服常释剂型

限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。

年1月1日至年12月31日

乙

阿法替尼

口服常释剂型

.5元（30mg/片）；元（40mg/片)

1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。

年1月1日至年12月31日

乙

奥希替尼

口服常释剂型

元（40mg/片）；元（80mg/片)

限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRTM突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

年1月1日至年12月31日

乙

安罗替尼

口服常释剂型

元（8mg/粒)；.6元（10mg/粒)；元（12mg/粒)

限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

年1月1日至年12月31日

乙

克唑替尼

口服常释剂型

.2元（mg/粒）；元（mg/粒)

限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

年1月1日至年12月31日

乙

塞瑞替尼

口服常释剂型

元（mg/粒）

接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

年1月1日至年12月31日

乙

阿来替尼

口服常释剂型

限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

年1月1日至年12月31日

乙

培唑帕尼

口服常释剂型

元（mg/片)；元（mg/片)

限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

年1月1日至年12月31日

乙

阿昔替尼

口服常释剂型

60.4元（1mg/片）；元（5mg/片)

限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。

年1月1日至年12月31日

乙

索拉非尼

口服常释剂型

限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

年1月1日至年12月31日

乙

瑞戈非尼

口服常释剂型

元（40mg/片）

1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。

年1月1日至年12月31日

乙

舒尼替尼

口服常释剂型

元（12.5mg/粒)；.5元（25mg/粒)；.4元（37.5mg/粒)；元（50mg/粒)

1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。

年1月1日至年12月31日

乙

阿帕替尼

口服常释剂型

元（mg/片）；.86元（mg/片）；.63元（mg/片）

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

年1月1日至年12月31日

乙

呋喹替尼

口服常释剂型

94.5元（1mg/粒）；元（5mg/粒）

限转移性结直肠癌患者的三线治疗。

年1月1日至年12月31日

乙

吡咯替尼

口服常释剂型

限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。

年1月1日至年12月31日

乙

尼洛替尼

口服常释剂型

76元（mg/粒)；94.7元（mg/粒)

限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者。

年1月1日至年12月31日

乙

伊布替尼

口服常释剂型

元（mg/粒）

1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。

年1月1日至年12月31日

乙

维莫非尼

口服常释剂型

元（mg/片）

治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。

年1月1日至年12月31日

乙

芦可替尼

口服常释剂型

限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。

年1月1日至年12月31日

XL01XX

其他抗肿瘤药

乙

伊沙佐米

口服常释剂型

.4元（2.3mg/粒)；.9元（3mg/粒)；元（4mg/粒)

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.医院血医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。

年1月1日至年12月31日

乙

培门冬酶

注射剂

.7元（2ml:1IU/支）；元（5ml:0IU/支)

儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。

年1月1日至年12月31日

乙

奥拉帕利

口服常释剂型

限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。

年1月1日至年12月31日

乙

重组人血管内皮抑制素

注射剂

元（15mg/3ml/支）

限晚期非小细胞肺癌患者。

年1月1日至年12月31日

乙

西达本胺

口服常释剂型

元（5mg/片）

限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。

年1月1日至年12月31日

XL02

内分泌治疗用药

XL02B

激素拮抗剂及相关药物

乙

氟维司群

注射剂

元（5ml：0.25g/支）

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。

年1月1日至年12月31日

XL03

免疫兴奋剂

XL03A

免疫兴奋剂

XL03AA

集落刺激因子

乙

硫培非格司亭

注射剂

限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。

年1月1日至年12月31日

XL03AB

干扰素类

乙

重组人干扰素β-1b

注射剂

元（0.3mg/支）

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

年1月1日至年12月31日

XL04

免疫抑制剂

XL04A

免疫抑制剂

XL04AA

选择性免疫抑制剂

乙

托法替布

口服常释剂型

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。

年1月1日至年12月31日

乙

特立氟胺

口服常释剂型

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

年1月1日至年12月31日

乙

依维莫司

口服常释剂型

限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。

年1月1日至年12月31日

XL04AB

肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂

乙

阿达木单抗

注射剂

元（40mg/0.4ml预填充式注射笔，40mg/0.4ml预填充式注射器，40mg/0.8ml预填充式注射笔，40mg/0.8ml预填充式注射器）

限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。

年1月1日至年12月31日

乙

英夫利西单抗

注射剂

限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。

年1月1日至年12月31日

神经系统药物

XN01

麻醉剂

XN01B

局部麻醉剂

XN01BB

酰胺类

乙

利多卡因

凝胶贴膏

19元（mg/片）

限带状疱疹患者。

年1月1日至年12月31日

XN05

精神安定药

XN05A

抗精神病药

XN05AH

二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类

乙

喹硫平

缓释控释剂型

年1月1日至年12月31日

XN06

精神兴奋药

XN06A

抗抑郁药

XN06AB

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

乙

帕罗西汀

肠溶缓释片

2.07元（12.5mg/片）；3.52元（25mg/片）

年1月1日至年12月31日

XN07

其他神经系统药物

XN07X

其他神经系统药物

乙

尤瑞克林

注射剂

限新发的急性中度缺血性脑卒中患者，应在发作48小时内开始使用，支付不超过21天。

年1月1日至年12月31日

呼吸系统

XR03

用于阻塞性气道疾病的药物

XR03A

吸入的肾上腺素能类药

乙

乌美溴铵维兰特罗

吸入粉雾剂

元（(乌美溴铵62.5μg,维兰特罗25μg)*30吸）

限中重度慢性阻塞性肺病。

年1月1日至年12月31日

乙

茚达特罗格隆溴铵

吸入粉雾剂用胶囊

限中重度慢性阻塞性肺病。

年1月1日至年12月31日

XR03D

治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物

乙

奥马珠单抗

注射剂

限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。

年1月1日至年12月31日

感觉器官药物

XS01

眼科用药

XS01E

抗青光眼制剂和缩瞳剂

乙

他氟前列素

滴眼剂

74.8元（2.5ml：37.5μg/支）

年1月1日至年12月31日

XS01L

眼血管病用药

乙

地塞米松

玻璃体内植入剂

0元（0.7mg/支）

限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。

年1月1日至年12月31日

乙

康柏西普

眼用注射液

4元（0.2ml/支）

限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

年1月1日至年12月31日

乙

阿柏西普

眼内注射溶液

限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

年1月1日至年12月31日

乙

雷珠单抗

注射剂

限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

年1月1日至年12月31日

其他

XV03

其他治疗药物

XV03A

其他治疗药物

XV03AC

铁螯合剂

乙

地拉罗司

口服常释剂型

年1月1日至年12月31日

XV03AE

高血钾和高磷血症治疗药

乙

司维拉姆

口服常释剂型

限透析患者高磷血症。

年1月1日至年12月31日

乙

碳酸镧

咀嚼片

限透析患者高磷血症。

年1月1日至年12月31日

XV08

造影剂

XV08C

磁共振成像造影剂

乙

钆特醇

注射剂

.89元（10ml/支）；.8元(15ml/支)；.72元（20ml/支）

年1月1日至年12月31日

（二）中成药

药品分类代码

药品分类

编号

药品名称

医保支付标准

备注

协议有效期

内科用药

ZA03

泻下剂

ZA03B

润肠通便剂

乙

芪黄通秘软胶囊

2.1元(0.5g/粒)

年1月1日至年12月31日

ZA04

清热剂

ZA04B

清热解毒剂

乙

冬凌草滴丸

0.19元(40mg/丸)

限放疗后急性咽炎的轻症患者。

年1月1日至年12月31日

ZA04C

清脏腑热剂

ZA04CA

清热理肺剂

乙

痰热清胶囊

4.3元(0.4g/粒)

年1月1日至年12月31日

ZA06

化痰、止咳、平喘剂

ZA06C

清热化痰剂

ZA06CA

清热化痰止咳

乙

金花清感颗粒

9.26元(5g/袋)

年1月1日至年12月31日

乙

麻芩消咳颗粒

4.79元(8g/袋)

年1月1日至年12月31日

乙

射麻口服液

年1月1日至年12月31日

ZA09G

益气养阴剂

乙

参乌益肾片

1.44元(0.4g/片)

限慢性肾衰竭患者。

年1月1日至年12月31日

乙

芪黄颗粒

7.5元(5g/袋)

年1月1日至年12月31日

ZA09H

益气复脉剂

乙

注射用益气复脉(冻干)

16.5元(0.65g/瓶)

限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不全II-III级的患者，单次住院最多支付14天。

年1月1日至年12月31日

ZA12

祛瘀剂

ZA12A

益气活血剂

乙

八味芪龙颗粒

2.93元(6g/袋)

限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患者。

年1月1日至年12月31日

乙

杜蛭丸

6.49元(5g/25粒)

限中风病中经络恢复期患者。

年1月1日至年12月31日

乙

脑心安胶囊

1.38元(0.3g/粒)

限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者。

年1月1日至年12月31日

乙

芪丹通络颗粒

4.16元(8g/袋)

年1月1日至年12月31日

乙

芪芎通络胶囊

0.69元(0.5g/粒)

限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患者。

年1月1日至年12月31日

ZA12G

化瘀宽胸剂

乙

西红花总苷片

16.5元(12mg/片)

限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。

年1月1日至年12月31日

乙

注射用丹参多酚酸

58.5元(0.13g/支)

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。

年1月1日至年12月31日

ZA12H

化瘀通脉剂

乙

血必净注射液

22.08元(10ml/支)

限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救。

年1月1日至年12月31日

乙

银杏内酯注射液

19.68元(2ml/支)

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。

年1月1日至年12月31日

乙

银杏二萜内酯葡胺注射液

93.7元(5ml/支)

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。

年1月1日至年12月31日

肿瘤用药

ZC01

抗肿瘤药

乙

复方黄黛片

10.19元(0.27g/片)

限初治的急性早幼粒细胞白血病。

年1月1日至年12月31日

乙

食道平散

元(10g/瓶)

限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。

年1月1日至年12月31日

ZC01

肿瘤辅助用药

乙

参一胶囊

6.18元(每粒含人参皂苷Rgmg)

限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。

年1月1日至年12月31日

乙

注射用黄芪多糖

元(mg/支)

限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。

年1月1日至年12月31日

备注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*。

附件2

序号

药品名称

剂型

医保支付标准

备注

责任科室

责任医师

36种国家谈判药品名单

利拉鲁肽

注射剂

元（3ml:18mg/射笔）

支，预填充注限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。

内分泌糖尿病科

独炜

替格瑞洛

口服

8.45元（90mg/片）

限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。

心血管内科

任新平

重组人尿激酶原

注射剂

元（5mg（50万IU）/支）

限急性心肌梗死发病12小时内使用。

心血管内科

任新平

重组人凝血因子Ⅶa

注射剂

元（1mg（50KIU）/支）

心血管内科

任新平

重组人脑利钠肽

注射剂

元（0.5mg（U）/瓶）

限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。

心血管内科

任新平

托伐普坦

口服常释剂型

99元（15mg/片）.3元（30mg/片）

限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。

心血管内科

任新平

阿利沙坦酯

口服常释剂型

7.05元（mg/片）3.04元（80mg/片）

心血管内科

任新平

吗啉硝唑氯化钠

注射剂

元（ml：mg吗啉硝唑和mg氯化钠/瓶）

限二线用药。

感染科

陈谦

泊沙康唑

口服液体剂

元（40mg/mlml/瓶）

肿瘤内科

陈通

曲妥珠单抗

注射剂

.16元（mg（20ml）/瓶）

限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。

妇科

王艳

贝伐珠单抗

注射剂

.26元（mg（4ml）/瓶）

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

肿瘤内科

陈通

尼妥珠单抗

注射剂

1元（10ml：50mg/瓶）

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。

耳鼻喉科

薛亚峰

利妥昔单抗

注射剂

.44元（mg/10ml/瓶）.26元（mg/50ml/瓶）

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。

肿瘤内科

陈通

厄洛替尼

片剂

.25元（mg/片）.62元（mg/片）

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

肿瘤内科

陈通

索拉非尼

片剂

.62元(0.2g/片)

限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

肾病科

张小平

拉帕替尼

片剂

66.66元（mg/片）

限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

妇科

王艳

阿帕替尼

片剂

.元（mg/片）.5元（mg/片）.49元（mg/片）

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

消化内科

谢晓玲

硼替佐米

注射剂

.5元（3.5mg/瓶）.26元（1mg/瓶）

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。

肿瘤内科

陈通

重组人血管内皮抑制素

注射剂

元（15mg/2.4×10^5U/3ml/支）

限晚期非小细胞肺癌患者。

肿瘤内科

陈通

西达本胺

口服常释剂型

元（5mg/片）

限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。

肿瘤内科

陈通

阿比特龙

片剂

.57元(mg/片)

限转移性去势抵抗性前列腺癌。

泌尿外科

王永刚

氟维司群

注射剂

元（5ml：0.25g/支）

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。

妇科

王艳

重组人干扰素β-1b

注射剂

元（0.3mg/支）

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

消化内科

谢晓玲

依维莫司

片剂

.56元（5mg/片）84.44元（2.5mg/片）

限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。

肾病科

张小平

来那度胺

片剂

.92元（10mg/片）.68元（25mg/片）

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。

肿瘤内科

陈通

喹硫平

缓释控释剂型

3.72元（50mg/片）10.76元（mg/片）14.68元（mg/片）

心身科

吴亚峰

帕罗西汀

肠溶缓释片

4.59元（12.5mg/片）7.8元（25mg/片）

心身科

吴亚峰

康柏西普

眼用注射液

元（10mg/ml0.2ml/支）

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

眼科

郑红梅

雷珠单抗

注射剂

5元（10mg/ml0.2ml/支0mg/ml0.ml/支（预充式））

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4..每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

眼科

郑红梅

司维拉姆

口服常释剂型

8.1元（mg/片）

限透析患者高磷血症。

肾病科

张小平

碳酸镧

咀嚼片

14.65元（mg/片）19.98元（mg/片）24.91元（0mg/片）

限透析患者高磷血症。

肾病科

张小平

银杏二萜内酯葡胺注射液

元（5ml/支，含银杏二萜内酯25mg）

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。

神经内科

李强

银杏内酯注射液

79元（2ml/支，含萜类内酯10mg）

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。

神经内科

李强

复方黄黛片

10.5元（0.27g/片）

限初治的急性早幼粒细胞白血病。

肿瘤内科

陈通

注射用黄芪多糖

元（mg/瓶）

限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。

肿瘤内科

陈通

参一胶囊

6.65元（含人参皂苷Rgmg/粒）

限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。

肿瘤内科

陈通

序号

药品名称

剂型

医保支付标准

备注

责任科室

责任医师

3种国家谈判药品名单

替诺福韦二吡呋酯

片剂

元（mg*30片/瓶）

限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴传播阻断

感染科

陈谦

埃克替尼

片剂

64.05元（mg/片）

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

肿瘤内科

陈通

吉非替尼

片剂

元（mg/片）

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

肿瘤内科

陈通

序号

药品名称

剂型

医保支付标准

备注

责任科室

责任医师

17种国家谈判抗癌药品名单

阿扎胞苷

注射剂

元（mg/支）

肿瘤内科

陈通

西妥昔单抗

注射剂

元（mg(20ml)/瓶）

限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。

肿瘤内科

陈通

阿法替尼

口服常释剂型

元（40mg/片);.5元（30mg/片）

肿瘤内科

陈通

阿昔替尼

口服常释剂型

元（5mg/片);60.4元（1mg/片）

限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。

肿瘤内科

陈通

安罗替尼

口服常释剂型

元（12mg/粒);.6元（10mg/粒);

限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

肿瘤内科

陈通

奥希替尼

口服常释剂型

元（80mg/片);元（40mg/片）

肿瘤内科

陈通

克唑替尼

口服常释剂型

元（mg/粒);.2元（mg/粒）

限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

肿瘤内科

陈通

尼洛替尼

口服常释剂型

94.7元（mg/粒);76元（mg/粒)

肿瘤内科

陈通

培唑帕尼

口服常释剂型

元（mg/片);元（mg/片)

晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

肿瘤内科

陈通

瑞戈非尼

口服常释剂型

元（40mg/片）

1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。

肿瘤内科

陈通

塞瑞替尼

口服常释剂型

元（mg/粒）

接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。

肿瘤内科

陈通

舒尼替尼

口服常释剂型

元（50mg/粒);.4元（37.5mg/粒);.5元（25mg/粒);元（12.5mg/粒)

肿瘤内科

陈通

维莫非尼

口服常释剂型

元（mg/片）

治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。

肿瘤内科

陈通

伊布替尼

口服常释剂型

元（mg/粒）

1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。

肿瘤内科

陈通

伊沙佐米

口服常释剂型

元（4mg/粒);.9元（3mg/粒);.4元（2.3mg/粒)

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.医院血医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。

肿瘤内科

陈通

培门冬酶

注射剂

元（5ml:0IU/支);.7元（2ml:1IU/支）

儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。

肿瘤内科

陈通

奥曲肽

微球注射剂

元（30mg/瓶);元（20mg/瓶)

胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。

肿瘤内科

陈通

附件3

甘肃省国家谈判药品定点医疗机构名单

序号

名称

地址

联系电活

医院

兰州市城关区东岗西路号

医院

兰州市七里河区小西湖东街2号

医院

兰州市城关区卒英门82号

医院

兰州市城关-区东岗西路1号

18356

甘肃省妇如保健院

兰州市七里河区北街号

医院

兰州市七里河区瓜州路号

医院

兰州市七里河区吴家园1号

医院

兰州市城关区靖远路号

中医院

兰州市城关区靜宁南路74号

中国人民解放军联勤保障部队第九四0医院

兰州市七里河区南滨河中路号

94066

医院

兰州市西固区福利西路号

甘肃省第—医院

兰州市城关区和政西街1号

甘肃省第二医院

兰州市城关段家滩路号

医院

兰州市城关区定西路53号

甘医院

兰州市城关区嘉峪关西路号

医院安宁分院

兰州市安宁区安宁东路导

1771

医院

兰州市七里河区建兰新村号

河西学院附属张掖医院

张掖市甘州区西环路67号

3662

医院

张掖市甘州区东关街号

3698681

甘州区医院

张掖市甘州区北水桥街

18636

山丹县医院

山丹县清泉镇南大街24号

19363

临泽县医院

临泽县健康路号

3648808

高台县医院

丰击参幻去1店白：厶曰1tiifER亡

高台县城关镇南环路一号

肃南裕固族自治县医院

肃南裕固族自治县红湾寺镇明花路号

医院

民乐县北区乐民路

93616

医院

民乐县东大街

25887

张掖市第一医院

甘州区滨河新区西三环北段

3670691

庆阳市医院

庆阳市西峰区兰州路30号

医院

庆阳市西峰区古象西路10号

4821

庆阳市第二人民複院

庆阳市西峰区北京大道南1号

45959

庆阳市妇幼保健计划生育服务中心

庆阳市西峰区长庆大道51号电视台十字向北50米

西峰区医院

庆阳市西峰区北大街31号

镇原县医院

庆阳市镇原县中街24号

医院

庆阳市镇原县滨河南路3号

宁县医院

庆阳市宁县新宁镇包健路4号

宁县第二医院

庆阳市宁县和盛南大街8号

4593

医院

庆阳市宁县宁州大道

环县医院

庆阳市环县环城南街10号

医院

庆阳市环县兴隆路55号

庆城县医院

庆阳市庆城县南大街83号

09453

医院

庆阳市庆城县庆华路与岐伯路交叉口口叉口

09353

正宁县中医厌院

正苧巨医院

庆阳帀郑宁县和平路1号

庆阳帀正丁宜和平路］亏

正宁县医院

庆阳市正宁县城东街8号

合水县医院

庆阳市合水县西华池镇西华北街36号

)5537

医院

庆阳市合水县西华北街

45521743

华池县医院

庆阳市华池县华庆路

45338

医院

庆阳市华池县华吴路2号

医院

金昌市金川区北京路53号

58825

医院

金昌市金川区杭州路58号

58233535

金昌市第一医院

金昌市永昌县河西堡镇河雅路4号

29045

医院

金昌市金川区新华西路16昌

永昌县医院

金昌市永昌县城关北大街22号

09617

武威市医院

武威市宣武街

55820

医院

武威市凉州区东关复兴南路21号

56166

医院

武威市凉州区海藏路31号

解放军医院

凉州区祁连大道号

医院

凉州区东大街8号

凉州三院

凉州区凤凰路号

民勤县医院

民勤县三雷镇西大街35号

54435

医院

民勤县三雷镇红沙梁路6号

54434

古浪县医院

古浪县古浪镇昌灵路

55301

医院

古浪县大靖镇新城区工业园区

55582

天祝县医院

天祝县华藏寺镇团结路

医院

天祝县华藏寺镇城北新区

53173

白银市第一医院

白银市白银区四龙路号

09410

白银市第二医院

白银市白银区公园路号

08238

医院

白银市平川区宝积路13号

医院白银分院

白银市白银区长安路人民广场西南侧米处

08662

陇南市医院

陇南市武都区城关镇北山东路号

98269

武都区第一医院

陇南市武都区城关镇钟楼

98240

文县第一医院

陇南市文县城关镇县城南街1号

95066

康县医院

陇南市康县城关镇中街15号

95707

宕昌县医院

陇南市宕昌县城关镇

96531

西和县医院

陇南市西和剧汉源镇贵台新街

96621

礼县医院

陇南市礼县城关镇南城区

22663

成县医院

陇南市成县城关镇西大街莲湖边11号

93213

徽县医院

陇南市徽县北街44号

97521664

两当县医院

陇南市两当县城关镇广场路

97739

医院

合作市人民东街50号

0945

医院

甘南州合作市腾志街44号

93989

甘南州妇幼保健计划生育服务中心

合作市当周街环城东路

09450

合作市妇幼保健计划牛育服务中心

合作市腊子口路

迭部县医院

迭部具

医院

迭部县

医院

迭部具

77401

迭部县妇釦保健站

迭部县

93986

临潭县第一医院

临潭县

临潭县第二医院

临潭县

医院

临潭县

临潭县妇幼保健站

临潭县

碌曲县医院

碌曲县

碌曲县妇幼保健院

碌曲县

医院

碌曲县

93958

玛曲县医院

玛曲县

医院

玛曲县

93958

玛曲县妇幼保健院

玛曲县

09471

夏河县医院

夏河县

09418

医院

夏河县

夏河县妇幼保健院

夏河县

93926

舟曲县医院

有曲县

医院

舟曲县

舟曲县妇幼保健计划生育服务中心

舟曲县

51865

医院

舟曲县

医院

舟曲县

甘肃省白龙医院

舟曲县

58605

卓尼县医院

卓尼县

医院

卓尼县

93998

医院

卓尼县

93995

卓尼县妇幼卫生保健站

卓尼县

98798

卓尼医院

卓尼县

医院

嘉峪关市雄关西路18号

18779232

医院

真峪关市前进街嘉文扑路3路

3637

中核四0四医院

嘉峪关市玉泉南路号

18779567

平凉市医院

平凉市峪崛东路导

平凉市第—医院

平凉市东大街79号

泾川县医院

泾川县安定街号

灵台县医院

灵台县东大街号

09624

崇信县医院

崇信县新西街

华亭市第一医院

华亭县西华镇刘磨村

37756

庄浪县医院

庄浪县水洛镇东关街35号

36624594

静宁县医院

静宁县城关镇中街号

26291

临夏回族自冶州医院

临夏市滨向南路号

18699

临医院

临夏市城郊镇堡子村号

临夏市医院

临夏市解放路号

3080992

康乐县医院

康乐县县城城东新区

东乡族自冶且医院

东乡县锁南镇东西大街28号

和政县医院

和政县城关镇沈家庄新村

39307823

积石山县医院

积石山县吹麻滩镇北滨河路

广河县医院

广河县城关箱

30888

永靖县医院

永靖县古城新区太极南路

临夏县医院

临夏县韩集镇双城新区

29308

酒泉市医院

酒泉市肃州区西大街22号

76550

酒泉市第二医院

酒泉市肃州区邮电街89号

3749318

医院

酒泉市肃州区盘旋西路6号

93389

解放军医院

酒泉市肃州区雄关路22号

93774

金塔县医院

酒泉市金塔县解放路号

09286

玉门市医院

酒泉玉门市石油大道2号

19486933

医院

酒泉王门市民主路

30702

敦煌市医院

酒泉敦煌市沙州镇阳关路20号

30179

医院

酒泉敦煌市沙州南路号

30773568

瓜州县医院

酒泉市瓜州县文化街34号

3735

嘉峪关市第一医院

嘉峪关市新华中路26导

76203373

嘉峪关市医院

嘉峪关市雄关西路18号

7671

天水市第一医院

天水市秦州区建设路号

09238

天水市第一医院（医院）

天水市麦积区渭滨北路西26号

82617

天水市第四医院

天水币麦积区区府路34号

82692

医院

天水市秦州区藉河北路6号

09559

医院

天水市秦州区藉河北路

93898

定西市医院

定西市安定区安定路22号

28323218

定西市第二医院

定西市安定区定龙路号

医院

安定区解放路31号

3276

通渭县医院

通渭县平襄镇北街8号

医院

通渭县平曩镇北街52号

09988

陇西县第一医院

陇西县长安路中段南河以西

30265628

医院

陇西县巩昌镇药部大道西路

26622485

渭源县医院

渭源县清源镇卜磨村

18758

医院

渭源县清源镇柯寨村杜家庄社

19328609

临洮县医院

临洮县洮阳镇瑞新路号

79362525

医院

临洮县洮阳镇临康路27号

3028

漳县医院

漳县武阳箱武阳路35

30496

医院

漳县武阳镇滨河路

1808686

岷县医院

岷县岷阳镇岷州西路

52326865

医院

岷县岷阳镇岷和平街2号

甘肃省国家谈判药品定点零售药店名单

序号

名称

地址

联系电话

甘肃至仁同济大药房连锁有限公司一零零分店

兰州市城关区东岗西路16号

65966

兰州恩和新特药有限责仟公司

兰州市城关区东岗西路86号

18393449

兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司新特药房

兰州市城关区临夏路街道萃英门1号

18619521

甘肃众友健康医药连锁有限公司第八分店

兰州市城关区临夏路77-81号一层

93361

甘肃德牛堂医药科技集团有限公司兰州十七店（兰州医药商场）

兰州市城关区临貫路35号沛丰大頂一、—层4至6轴线

93289

重庆医药（集团）舀肃欣特健康科技有限公司永昌路大药房

兰州市城关区张掖路街道永昌路号

93696482

国药控股甘肃有限公司兰州慢病管理专业药房

兰州市七里河区南滨河中路-号

95358026

兰州一品医药有限公司

兰州市七星河区小西湖西街65号

兰州仁友医药有限责任公司

兰州市七里河区西湖街道滨河中路号第一层室

19837

甘肃至仁同济大药房连锁有限公司八分店

城关区翠英门3号

65966

兰州邻客大药房有限公司

七里河区南滨河中路-号

国药控股甘肃有限公司戻阳慢病管理专业药房

庆阳市医院后门二里庙花园小区大门东侧

19270

庆阳百祥大药房连锁四分店

西峰区南大街华宇商城楼下

3458933

众友健康医药连锁第九十五分店

西峰区北大街18号天时大厦楼下

30474538

兰州惠仁堂药业连锁公司西大街店

西峰区西大街18号（建设银行）东侧

庆阳百和堂医药有限公司

西峰区兰州路秦霸岭村三里百小区西一排11号

93468356

庆阳泰和堂医药公司南大街店

西峰区南大街53号（急救中心对面）

93499

庆阳泰和堂医药公司益馨店

西峰区北大街（东方百佳佳馨苑店隔壁）

甘肃重药医药有限公司武威大药房

武威市凉州区海藏路今朝阳光城科技一楼

18566521

国药控股甘肃有限公司武威慢病管理专业药房

武威市凉州区万嘉汇A2号区一楼

93531911

兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司武威北关中路店新特药房

武威市凉州区北关中路九号

甘肃至仁同济大药房连锁有限公司第三十五分店

白银市白银区四龙路号

66565

甘肃至仁同济大药房连锁有限公司第四十六分店

白银市白银区胜利街号

66565

甘肃至仁同济大药房逢锁有限公司第九十石分店

白银市白银区长安路68号

66565

兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司白银分店

白银市白银区四龙路号

19499579

兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司六十二分店

白银市白银区城建十字红星路号

19499579

兰州惠仁堂药业连锁有限责仟公司平川分店

白银市平川区宝积路

19499579

中核四0四医院金橘园药店

嘉峪关市峪苑街金橘园小区门口

52180

中核四0四医院兰泽园药店

嘉峪关市峪苑街兰泽园小区门口

52180

甘肃中核和诚物业管理有限公司和诚药店

囂峪关市峪苑街兰泽园小区底商

93798037

嘉峪关市福康门大药房三分店

嘉峪关市阳光市场号

39479

嘉峪关永生堂大药房四0四店

嘉峪关市中核四0四大学生生活区GY-1-3号

3762035

嘉峪关老百姓大药房一分店

嘉峪关市畅园商铺1D-1HS4-1-1

嘉峪关市蕙萃堂医药有限责任公司第十五分店

嘉峪关市紫竹园商铺1-1-3号

5932

嘉峪关市蕙萃堂医药有限责任公司第十六分店

嘉峪关布和诚路碧波园A-1-3号

678

嘉峪关市蕙萃堂医药有限责任公司第十七分店

嘉峪关市讨赖新区园林市专家公寓五期

19475

嘉峪关市福荣堂大药房

嘉峪关市四0四生活区枫林园小区门口

48070253

嘉峪关康盛医药连锁有限公司第二十六分店

嘉峪关市青禾园C10-2-4

93775

平凉市泰康药业有限责任公司

平凉市崆峒区中山街59号

平凉市泰康药业有限责仟公司第一分店

平凉市崆峒区西大街四中巷2导

泾川县华陇药业有限责任公司

泾川县北新街新景花园1号楼下商铺

0996

益众康药业有限公司

灵台县西大街

3342861

平凉市新生药业连锁有限责任公司二十一分部

灵台县新世纪花园C区10号门店

静宁县大众医药连锁有限公司

静宁宁县工业园区中邦路高速路口

97058898

平凉市新生药店连锁有限公司三十一分部

静宁县德顺花园南侧北二环路

79258

华亭巨润华商贸有限责任公司百姓平价大药房鸿昊店

华亭县莲花湖北段1号门面房

19338

平凉市新生药业连锁有限责任公司三分店

平凉市崆峒区东路号

平凉市新生药业连锁有限责任公司十二分部

泾川县新景花园小区1号楼15号

华亭县西域医药有限公司一分店

华亭县城南大街金华大厦一楼

37726936

惠仁堂临夏泰和店

临夏市新华街

39307655

兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司八十六分店

天水市秦州区环城西路依河园小区一楼

兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司九十八分店

天水市秦州区建设路号（东桥头）

甘肃德生堂医药科技集团有限公司天水四店

天水市秦州区建设路号

32978

国药控股甘肃有限公司天水慢病专业药房

天水市秦州区建设路号（市一院对面）

30857

甘肃德生堂医药科技集团有限公司天水三店

天水市麦积区渭滨北路商业建筑-36

32978

国药控股甘肃有限公司天水慢病专业药房麦积店

天水市麦积区渭滨北路商业建筑3号房屋一层商铺

国药控股甘肃有限公司定西慢病管理专业药房

定西市安市反新城区（中鸿春天家园12号楼室）

18397658

甘萧德生堂医药科技集团定西有限公司二点

定西市安定区镇龙路11号

93959

兰州惠仁堂药业连锁有限责仟公司（中和店）

定西市安定区教育世家

18785213

定西众济堂医药连锁有限责任公司

定西市安定区南川幵发区飞天路

1809

附件4

谈判药品审核备案表

个人信息

姓名

性别

年龄

医保类别

社会保障号（身份证号）

工作单位(家庭住址）

指定的医疗机构

联系人

联系电话

谈判药品使用计划

名称

剂型

规格

单价

责任医师意见

责任医师临床使用依据

（盖章）责任医师（副主任医师以上签字）：年月日

定点医疗机构意见

（盖章）医疗机构医保办负责人（签字）：年月日

医保经办管理机构意见

（盖章）负责人（签字）：年月日

监制：马晓学

审核：石皓魏小祥

编辑：杨小婷

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