子宫输卵管造影相关疼痛的研究进展

子宫输卵管造影相关疼痛的研究进展

欧阳振波1D唐怡欣2陈春林2刘萍2

（1医院妇科，广州；2医院妇产科，广州）

摘要子宫输卵管造影（hysterosalpingostomy,HSG）是目前临床不孕症检查的常用方法。该方法的主要缺点是术中及术后的疼痛，常导致患者的不适甚至影响检查的顺利进行。因此，探讨HSG术中疼痛产生的机制，有助于确定评估疼痛的合理量化指标以及指导针对性的治疗。合理治疗方案的选择不仅可以减少患者的不适及不良反应，而且可以提高患者疼痛的耐受度，从而提高检查成功率。

关键词子宫输卵管造影；疼痛；缓解

子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是一种临床常用的不孕症检查方法。由于其操作简单、侵入性小且较为经济，目前被广泛运用于女性不孕症的初筛，以了解宫腔形态及输卵管的通畅情况[1,2]。但术中及术后的疼痛是HSG的主要缺点，常导致患者的不适影响检查的顺利进行[3]。近年来，随着相关技术的改进以及药物研究等的进展，有关HSG疼痛缓解方法的研究报道也逐渐增多[4]。因此，为更好提高检查成功率，本文将从HSG疼痛的产生机制、缓解方法等方面进行综述。

1.疼痛的产生机制及评估方法

由于子宫的传入神经为内脏感觉神经，其数目少且痛阈值高，因此宫颈及宫体对热及精细触觉不敏感，但对牵拉及扩张等张力性刺激敏感，所以子宫的疼痛主要由宫颈及宫体的牵拉与扩张所引起。目前普遍认为，引起HSG相关疼痛的可能原因主要有：①置入窥器及使用宫颈器械时对宫颈造成张力；②注射造影剂时导致宫腔膨胀；③造影剂溢入腹腔形成的腹膜刺激；④移除手术器械时对宫颈牵拉；⑤前列腺素释放引起的术后迟发性疼痛[5,6]。一般认为，HSG的相关疼痛由以上多种因素综合作用，但究竟何种因素占主导地位，目前尚无统一的观点。有学者[6,7]认为，HGS中以宫颈器械放置引发的疼痛最为强烈。而Guzel等[1]通过对30例行HGS的患者行随机双盲试验发现，压力下注射造影剂时患者的疼痛最为强烈。作者推测，操作者的操作差异可能是导致研究结果不同的主要原因。此外，也有因造影剂溢入腹腔引起患者弥漫性腹痛的报道[2,8]。

除上述因素外，患者的自身身体情况、HGS操作技术以及使用造影剂类型等也可能对疼痛的产生及程度存在一定的影响。如Sohai等[9]为明确HSG术中影响患者疼痛耐受的因素，对由同一放射科医生操作的例患者进行多变量分析显示：宫颈损伤、闭经、原发性不孕、情绪状态、自我激励、操作时间以及是否出现膀胱膨出等因素均明显影响患者对疼痛的耐受程度；而造影剂的使用剂量及输卵管开放状态与患者对疼痛的耐受情况无明显关联。Guzel等[1]的研究也证实，异常与正常HSG表现的患者相比较，疼痛程度无明显差异。但是Anserini等[10]则认为，输卵管阻塞与HSG的疼痛存在相关性。此外，也有研究[2]表明，造影剂注射的速度也对疼痛存在一定的影响，缓慢注射可减轻疼痛。

针对HSG疼痛产生的不同机制，研究者[6]常从窥器及宫颈器械的放置、造影剂的注入、注射造影剂选择、手术器械的移除以及术后疼痛等几个方面进行疼痛评估。由于疼痛是一种主观症状，受患者个体耐受能力等多个因素的影响，所以缺乏统一的客观评估标准。目前各研究报道中对HSG相关疼痛程度的评估使用各种不同的量表，其中以视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）较为可靠[6]。也有学者采用多个量表进行综合评估，如Socolov等[8]利用VAS结合Stacey量表评估HSG术中疼痛，并与经期疼痛进行对比，从而将疼痛分为急性疼痛、不适感及压痛三种类型进行综合分析，使疼痛评估更为准确。

2.HSG的技术改进

为减轻患者的不适以及提高患者的耐受度和检查成功率，研究者[2~4]对HSG技术进行改进以缓解患者疼痛，改进主要集中在对造影器械的改进与造影剂选择两方面。

由于在传统的HSG术中，采用金属套管注射造影剂时需用宫颈钳夹持宫颈前唇，而宫颈操作恰是引起患者疼痛的重要原因之一。因此，有研究者尝试使用宫颈真空杯套管、球囊导管等替代金属套管，以减少对宫颈的刺激。虽然有少数研究者认为改进造影器械对疼痛缓解无明显帮助，但目前大部分研究仍发现此法确实可以有效地缓解HSG患者的疼痛[11,12]。宫颈真空杯套管可与宫颈紧密贴合，因此无需宫颈钳辅助即可进行检查，减少了对宫颈的刺激。Cohen等[11]报道与使用金属套管相比，使用宫颈真空杯套管在置入窥器和宫颈器械以及注射造影剂时产生的疼痛均更加轻微，而使用球囊导管同样也可避免不必要的宫颈刺激。DeMello等[12]的对比研究证实，采用球囊导管进行HSG较单纯使用金属套管操作所导致的患者不适度减轻。进一步对比宫颈真空杯套管与球囊导管发现，后者更容易被患者接受，且两者产生的疼痛程度无明显差异，而且宫颈真空杯套管可相对减少患者术中的X线曝光时间[3]。但是，使用球囊导管也存在一定的缺点。如其操作困难，对于一些子宫极度前倾、后曲、宫颈内口较小的患者，常常插管困难；充盈后的导管囊腔将占据宫腔较大的空间，不仅可能导致患者的不适，甚至常表现为宫腔充盈缺损，影响宫腔内病变的诊断；当导管顶端紧邻宫角部时可能会直接影响该侧输卵管的显影[5,12]。此外，也有研究者使用其他器械替代金属套管。如Mansour等[3]选取用于宫内受精的细导管注射造影剂，利用阴道窥器压迫宫颈防止造影剂溢出，发现该法不仅可以成功地显示宫腔及输卵管，而且与金属套管相比能有效地缓解患者的疼痛。

有文献报道HSG的相关疼痛与造影剂的种类有关[2]。油性造影剂较水溶性造影剂导致术后迟发性疼痛的概率低，但其术后发生肉芽肿及油栓的风险增高。研究发现，HSG术中使用非离子型造影剂碘曲仑术后迟发性疼痛的发生率及严重程度均低于离子型造影剂优路芬，且恶心、呕吐及头痛等不良反应的发生率二者并无显著性差异[2]。

3.HSG疼痛的缓解方法

目前对于HSG相关疼痛的缓解主要包括使用局部麻醉药进行表面麻醉以及使用药物控制两种方式。

3.1表面麻醉

局部麻醉药可暂时、完全、可逆地阻断神经传导，从而使局部痛觉暂时消失。局部使用麻醉剂相对全身用药不良反应少。文献[7,13,14]报道中HSG术中的镇痛通常选用利多卡因，有喷雾、凝胶等剂型涂于宫颈，溶液宫内滴注等使用方法，使其粘膜下神经末梢麻醉以达到表面麻醉的目的。

利多卡因有多种给药途径，目前大部分研究认为，于宫颈局部使用利多卡因可有效地缓解HSG的疼痛，而宫内给药则效果不佳。Liberty等[7]报道利多卡因25mg-丙胺卡因25mg/G乳剂（EMLA，5%）3mlHSG术前涂抹宫颈可显著降低操作过程中的疼痛。Karasahin等[13]将10%利多卡因喷剂于术前行宫颈喷射，发现其能有效地减轻患者的术中疼痛，且剂量10mg与20mg效果相当，但不良反应更小且更为经济。然而，Frishman等通过对63例患者HSG术前宫内滴注2%利多卡因3ml与安慰剂进行对比发现，利多卡因宫内滴注并不能有效地缓解术中的疼痛。然而对例患者行随机双盲安慰剂对照试验，经宫颈宫内滴注2%利多卡因2ml，认为宫内使用利多卡因不仅不能减轻HSG的术中疼痛，反而会使术后疼痛加重[14]。

3.2药物控制

文献报道用于缓解HSG相关疼痛的药物主要有非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）与阿片类镇痛药[1]。给药方式包括口服、宫颈局部使用、宫内滴注以及静脉注射等[1,14,15]。

（1）NSAIDs：NSAIDs是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎及抗风湿作用的药物。其通过抑制环氧化酶（cycloxygenase，COX）的活性，从而抑制前列腺素（prostaglandin，PGE1、PGE2）的生成而发挥止痛、抗炎等作用。目前临床上使用的NSAIDs种类繁多，行HSG预防性镇痛时基本采用口服给药方式。由于其镇痛作用强弱不等，因此各报道关于其对缓解HSG相关疼痛的效果也各异，目前尚无研究对比不同NSAIDs之间镇痛效果的强弱。

氟比洛芬是一种强效的NSAIDs，Guzel等[1]通过对60名行HSG的患者行随机双盲安慰剂对照试验发现术前口服mg氟比洛芬的患者HSG术后相同时间点的疼痛评分较对照组明显降低，因此推荐其作为HSG术前预防性镇痛剂。Elson等[16]对推荐用于HSG镇痛的NSIADs类药物对乙酰氨基酚进行随机对照试验，术前随机给予患者1g对乙酰氨基酚或安慰剂，结果显示对乙酰氨基酚用于HSG术前预防性镇痛无效。作者分析，由于对乙酰氨基酚无抗炎活性，对前列腺素释放所致疼痛无明显效果，因此较其他NSAIDs镇痛作用弱。但鉴于一些NSAIDs可明显减轻HSG患者术中及术后疼痛的研究报道，当行HSG检查有必要预防性使用镇痛剂缓解疼痛时，作者仍推荐使用其他NSAIDs。尼美舒利作为高选择性的COX-2抑制剂较以上非选择性COX-2抑制剂的抗炎作用强，然而Anserini等[10]报道在使用球囊导管进行HSG时，口服尼美舒利并不能显著地减轻患者术中及术后的疼痛。

（2）阿片类镇痛药：阿片类镇痛药通过与中枢特异性受体相互作用，从而缓解疼痛。尽管阿片类药物具有较强的镇痛效果，但其并发症较多，常限制了其在临床上的广泛运用[1]。目前有限的研究[14]表明，HSG术前使用阿片类镇痛药可有效地缓解疼痛，且在使用金属套管及球囊导管操作时均有效。

对比发现，曲马多与萘普生对HSG的镇痛效果相当，当患者萘普生存在禁忌症时，曲马多是个不错的替代，但其不良反应稍多[15]。Cengiz等[17]报道与安慰剂相比，在HSG术中按0.25μg/kg输注瑞芬太尼可有效地缓解疼痛，但具有轻微的阿片类不良反应。Stoop等[14]的研究认为HSG术前口服50mg快速释放的曲马多口腔分散片可显著地减轻患者的疼痛且不增加不良反应。

尽管较多研究表明，局部麻醉药利多卡因及阿片类镇痛药对缓解HSG相关疼痛存在一定的疗效，但是Ahmad等[5,18]分别于年及年对局部麻醉剂、NSAIDs及阿片类镇痛药对HSG疼痛缓解的随机对照试验进行系统回顾及Meta分析后发现，无任何一种干预措施能有效地缓解HSG术中及术后30min内的疼痛。因此，关于HSG术中疼痛的药物缓解尚需进一步的研究。

4.HSG的替代检查方法

随着相关技术的发展，对于女性不孕症生殖道的检查出现了如输卵管镜及子宫输卵管超声造影（hysterosalpingocontrastsonography，HyCoSy）等新的手段。在将其与HSG进行准确度等方面比较的同时，也有不少研究对其引起患者的疼痛程度进行了观察，以进一步探讨其作为HSG替代检查的可行性。

通过对HSG及输卵管镜检查术中疼痛的对比研究发现，输卵管镜检查的疼痛程度更轻，但对于二者诊断的准确性，作者并未进行比较[5]。Socolov等[8]对比了患者对HSG及HyCoSy术中疼痛的耐受程度发现，HyCoSy患者的不适程度更轻，且在评估子宫及输卵管方面并不比HSG逊色。而Hamed等[19]进一步通过将HSG及HyCoSy同评估宫腔及输卵管通畅的金标准腹腔镜检查结果进行对比后发现，在评估输卵管通畅度时HyCoSy的敏感性、特异性及诊断准确度与HSG相近，且其术中的不适度更为轻微。

综上所述，HSG相关疼痛可由宫颈牵拉、宫腔膨胀及造影剂刺激腹膜等多个因素共同作用导致，同时还受患者的个体耐受能力、操作时间等多因素的影响。目前尚无统一的评估标准，但以VAS评分最为常用。国内外研究者们对HSG进行技术改进或采用药物镇痛，以期缓解HSG相关疼痛。其中技术改进缓解患者疼痛的效果较为肯定，药物的确切疗效尚需进一步的研究。

D通讯作者ouyangzhenbo

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