医生日记三个子宫内膜异位症合并不孕的小故
一大早门诊病人很多，忙得心情有些烦躁，突然接到产房护士的电话，说老朋友家的儿媳生了，老太太特别高兴地要她转达感谢，挂电话时我心情瞬间变好了。坦白说生殖门诊看了这么多年，各种家长里短悲欢离合见得不少，深知生殖医生责任重大，一次治疗可能就关联着一个家庭的命运。
思绪飘回两年前，这家的老太太抱孙心切而媳妇婚后一直不孕，各种中药补药都用了，为此婆媳闹得好不愉快。那天上午门诊还没开始，就见到早已等候在外的这家人，老太太一脸的不满溢于言表，丈夫低着头坐在一旁，我拉着媳妇小婷走进诊室。
经询问得知，小婷与丈夫结婚两年一直未避孕未孕，夫妻生活正常，一年前曾在婆医院行激素检查，卵巢功能良好，丈夫精液检查正常，此后看中医门诊，一直吃中药和补药。半年前单位体检B超发现右卵巢一枚直径约50px的小囊肿，考虑卵巢巧克力样囊肿，平时除了有轻微的痛经外无其他不适，但精神压力越来越大，怕遭嫌弃，说着说着眼泪就下来了。
我安慰了她一阵后联系了病房值班医生将她收入院，复查了B超、CA等，考虑子宫内膜异位症诊断可能性大，隔天安排了腹腔镜手术剥除囊肿。术后小婷恢复很快，我告诉她术后一年要积极试孕，放下思想包袱，定时监测体温，B超监测排卵，指导同房，又劝老太太不要给他们压力。半年后小婷如期来复诊，这次还带来一个好消息，B超医生说她怀孕了。
分析及处理本例中的小婷是个典型的轻中度（Ⅰ-Ⅱ期）内异症合并原发不孕的患者，患者年龄轻，基础条件好，卵巢储备功能良好，腹腔镜手术是首选的诊断和治疗手段。小婷经过腹腔镜手术剥除囊肿，术后放松心态，积极自然试孕，医生给予生育指导，监测排卵，最终助其成功怀孕生子。心得体会子宫内膜异位症合并不孕是困扰许多生育年龄妇女的一大难题，目前国际上公认的子宫内膜异位症的诊断及治疗金标准仍是腹腔镜手术，大量循证医学证据显示术后有助于改善患者疼痛症状及治疗不孕。术后一年是自然怀孕的黄金期，对于年轻的（35span=岁）、不孕年限小于3年的、卵巢基础功能较好的Ⅰ-Ⅱ期患者应抓住时机积极试孕。经典箴言子宫内膜异位症会导致不孕，但年轻的朋友们要保持信心积极试孕，尤其需要抓住术后黄金期。贰.2.21星期四天气：晴转多云今天是过年后我的第一个门诊，病人不是很多，整个诊室还沉浸在春节的欢愉气氛中。小茹就在这时走了进来，她说孩子满周岁了特地带来给我看看，特别感谢我们圆了她做母亲的梦。逗弄着她怀中活泼可爱的孩子，我不由的想起两年前第一次见到小茹的情景。
那天下午她是最后一个病人，她年轻的脸上充满抹不去的忧虑，仔细询问病史后得知：小茹彼时已结婚六年，婚前怀过一次孕，因为计划生育政策，夫妻俩决定人流掉。婚后头两年一直忙于工作，用避孕套避孕，之后的两年间两人未避孕同房未孕，一年前小茹因子宫医院行双卵巢巧囊剥除术+盆腔粘连松解术+美兰通液通畅，术后按医生建议，夫妻两人积极试孕一年仍未孕。
这次因为再发痛经回来复查，CA40.18U/ml，B超发现右卵巢再发两个巧克力囊肿，大的直径px，小的50px，诊断内异症复发。考虑到再次手术对小茹的卵巢功能影响不可忽视，本人又急切的想要孩子，我们商量后决定让她先行人工授精。小茹很配合，可是两个周期下来，仍然未孕，此时她的情绪已经十分低落，连连说想放弃。
看到小茹的痛苦我也十分着急，考虑到她还年轻，激素检查的结果正常，丈夫也很支持，我鼓励她尝试接受试管婴儿治疗。GnRHa超长方案，接着进入超促排卵期，最终成功获卵移植，一个月后小茹欣喜的拿到宫内单活胎的B超结果。
分析及处理本例中的小茹，因为忙于工作错过了自然妊娠的最佳年龄，又因为患子宫内膜异位症，不孕的风险较正常人大为升高，而巧囊的复发则使得再次手术后自然妊娠失败的风险大大增加。幸好辅助生殖技术的成熟使小茹有了拥有自己亲生孩子的机会。
考虑到小茹才31岁，继发不孕三年，先试行人工授精。在人工授精两周期失败后，行试管婴儿的指证已十分充分，于是在GnRHa超长方案降调节后，各项激素水平达标，超促排卵，成功取卵移植，术后一个月B超监测显示宫内单活胎。再后来就出现了开头那一幕。
心得体会治疗复发性子宫内膜异位症最好的方法是重视最初的治疗，对最初的病灶进行彻底的切除，复发的可能性很小。
对复发性EM的治疗有两种选择：保守治疗及根治性手术。根治术可以避免复发，当需要保留生育功能时，保守治疗是唯一的选择。推荐的做法是试管婴儿技术，可有效避免再次手术对卵巢组织的破坏，纠正内异症对生育的影响，使卵巢反应性好及内膜容受性好。
经典箴言内异症复发合并不孕患者，再次手术风险高，辅助生殖技术是值得推荐的有效选择。叁.4.25星期四天气：小雨夜里的小雨淅淅沥沥的下个不停，很早醒来再无法入眠，外面漆黑一片，产科病房走廊里的灯发出温暖的光。走出值班室在各病房外巡视，只见6床病人小李的床头灯还亮着，小李的预产期在一周后，安抚她安心养胎注意休息后我走出病房陷入沉思。
小李的情况有些复杂，她今年29岁，结婚4年一直规律性生活未孕，4年前因发现左卵巢巧囊及粘连在外院行了腹腔镜下左卵巢巧囊剥除术及盆腔粘连松解术，又因右输卵管积水严重行右卵管切除术，术中美兰通液显示左卵管通畅，术后2年未避孕仍未孕。
2年前她在门诊找到我，生育的要求十分强烈，查月经第三天的激素项显示FSH10.1miu/ml，双侧窦卵泡仅4-5个，考虑卵巢储备功能低下。
鉴于小李年纪轻轻卵巢储备功能不足，又合并有中重度子宫内膜异位症性不孕，加上输卵管性不孕的可能因素，我们决定直接给她行IVF-ET治疗。
在GnRHa长方案（达菲林0.94）治疗一周期后，小李顺利超促排卵、取卵，成功胚胎移植，术后一个月B超显示宫内单活胎，此后一直定期产科保健，情况稳定。
分析及处理本例中的小李虽然年纪轻，但情况颇为复杂，先是中重度子宫内膜异位症合并不孕，右卵管积水切除，后是卵巢储备功能不足，自然妊娠的几率太低，而生育要求迫切，故直接考虑行IVF-ET治疗。心得体会根据07年子宫内膜异位症协作组的诊疗指南，Ⅲ-Ⅳ期内异症患者若年龄≧35岁，不孕年限≧3年建议GnRHa降调后行IVF-ET治疗，而年美国生育协会最新内异症合并不孕治疗指南中也指出，Ⅲ-Ⅳ期内异症患者术后若未能自然怀孕，IVF-ET是有效的治疗途径。此外应注意针对患者情况多方面考虑，制定有效的个体化诊疗方案。经典箴言中重度的内异症朋友们，不要过分依赖自然受孕，尽早的需求辅助生殖技术的帮助将为你们带来福音。医院薛晴
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