主任提问子宫穿孔的7大元凶,你知道几
1宫颈扩张刮（吸）宫术
扩宫及刮宫或吸宫是子宫穿孔最常见的原因之一，常发生于人工流产、清宫及诊刮时，腹腔镜手术中放置举宫器时也可能发生宫腔探针或举宫器穿孔。
既往宫腔操作史、哺乳期人流或清宫、瘢痕子宫、子宫过度倾屈、子宫畸形（双子宫、子宫纵隔）、葡萄胎清宫均是清宫时发生子宫穿孔的高危因素，绝经时间较久的诊断性刮宫也易发生子宫穿孔。
图源：站酷海洛
2宫腔镜手术
在所有宫腔镜手术并发症中，子宫穿孔并发症发生率最高，约1%～9%不等，宫颈狭窄、既往宫颈手术史（宫颈锥切、激光治疗等）均可能导致子宫显著后倾、后屈而发生穿孔。
绝经后萎缩性子宫及扩宫力量过强、宫内视野不清、膨宫压力过高、行电切手术时缺乏超声监护等均是导致子宫穿孔的危险因素。
3宫内节育器置入/取出
宫内节育器放置或取出最严重的潜在并发症是子宫穿孔，发生率为1/～1/，其中85%穿孔不影响其它器官的正常功能且无任何临床症状，15%的穿孔可能导致直肠狭窄、直肠穿孔、膀胱瘘、尿道瘘等严重并发症。
常见的有累及浆膜层的完全性子宫穿孔和浆膜层保持完整的不完全性穿孔，以及累及邻近肠管、大网膜等复杂性子宫穿孔。子宫畸形、哺乳期及瘢痕子宫上环以及取环距离绝经间隔过久均是节育器穿孔的高危因素。
4胎盘植入
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫底蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，根据植入面积不同分为部分植入及完全植入。
对于存在粘连以及植入范围较大的胎盘，若用力过猛牵拉则易导致子宫穿孔，应避免强行剥离。
对于试图保留子宫，但多次行钳取胎盘术者可能导致患者感染加重并发医源性子宫穿孔。
5宫腔积脓
宫腔积脓主要发生于绝经后老年女性，多与绝经后的老年性阴道炎未及时治疗有关。
萎缩的宫颈出现狭窄或分泌物阻塞宫颈口，宫腔内的炎性分泌物不能外流或引流不畅，便形成宫腔积脓，长时期的积脓未得到及时诊治，宫腔无限膨胀，萎缩的宫壁越来越薄，加之炎症对宫壁的侵蚀作用便造成子宫壁穿孔。亦见于严重的产褥感染和先天性宫颈异常患者。
6子宫恶性肿瘤
导致子宫穿孔最常见的子宫恶性肿瘤包括绒毛膜癌、侵蚀性葡萄胎等恶性滋养细胞肿瘤，以及较为少见的子宫肉瘤，主要与宫体恶性肿瘤细胞的强侵蚀性有关。
恶性滋养细胞肿瘤早期即有侵蚀组织、穿破血管的特性,是引起子宫穿孔的原因之一。
7子宫良性肿瘤变性
肌瘤失去原有典型结构称为肌瘤变性，玻璃样变性是最为常见的良性变性，主要表现为肌瘤组织水肿、变软，剖面旋涡状结构消失，变为均匀的透明状物质，肌瘤组织变性坏死后囊腔形成扭转可导致穿孔，亦有围产褥期子宫肌瘤红色变性造成瘤体组织缺血、坏死、感染并发子宫穿孔的报道。
遇到子宫穿孔如何处理？①子宫穿孔的处理主要取决于穿孔有无造成明显的腹腔内出血及肠管和其它脏器损伤。一般来讲，在发现穿孔时应立即停止操作。
②对于生命体征平稳，穿孔部位远离子宫血管或穿孔的面积不大、无大血管及肠管损伤可能情况时可采用严密观察患者生命体征及腹痛与阴道流血情况、动态监测血红蛋白变化及促宫缩、预防感染的保守治疗方案。
③对于生命体征不平稳或腹痛及阴道流血症状体征明显者或可疑子宫血管损伤造成阔韧带血肿或腹腔内出血或有肠管损伤可能者则应行腹腔镜或剖腹探查明确诊断后止血、去除嵌顿的组织后修补穿孔。
④对于恶性肿瘤或胎盘组织侵蚀子宫肌层组成造成的病理性子宫穿孔可选用子宫动脉栓塞治疗后修补，出血较多无法保守手术时应切除子宫。
（穿孔子宫合并大网膜嵌顿及穿孔修补文献5）
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