临床秘笈宫腔镜检查术
「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。
作者：柳先廉
单位：医院生殖中心
宫腔镜检查是应用超微细光纤把微小的“电子眼”通过人体的天然孔道阴道、子宫颈，直接进入宫腔内进行检查和治疗。宫腔镜最大的优点是不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了刮宫及B超等传统诊疗方法的不足。
无论纤维宫腔镜或硬性宫腔检查镜，除外特殊情况如幼儿、绝经后子宫萎缩者，绝大多数患者能够耐受，对个别精神紧张或有内科合并症的患者，为减少术中不适，可于术前给予止痛剂、镇静剂或解痉药物缓解术中反应，必要时给与宫颈局部麻醉或静脉全麻完成手术。
宫腔镜适应症
1、绝经前及绝经后异常子宫出血。
2、诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤、宫颈或子宫内膜息肉。
3、为迷失的IUDS定位或试行取出。
4、评估异常子宫输卵管碘油造影结果（HSG）。
5、评估B超的异常宫腔回声和／或占位性病变。
6、诊断宫腔粘连并试行机械钝性、锐性剪刀或单双极电的分离。
7、检查习惯性流产和妊娠失败的宫颈管／或宫内原因。
8、检查原因不明不孕的宫内因素。
9、早期诊断内生型宫颈癌和子宫内膜癌以及它们之间进行鉴别诊断（推荐低压力mmHg以内，气体为膨宫介质的检查）。
宫腔镜检查前的注意事项
1、宫腔镜检查最好在月经干净后3～7天进行。因为在此期间子宫内膜薄，粘液和出血少，宫腔病灶易于看清。对不规则出血的患者在止血后任何时期都可进行检查，必要时给予抗生素预防感染。
2、在妊娠期不应检查，以免导致不良后果。
3、有急性生殖器炎症时不宜检查，以防炎症扩散。
4、在病变活动或出血量大时亦不宜做宫腔镜检查。
5、已病理确诊为子宫内膜癌时亦不建议再行宫腔镜检查，以免癌扩散。
6、未生育或者有可能出现宫颈过紧的术前应该给与预处理：术前1小时阴道放置米索前列醇2片；如需扩至7号以上，术前1晚宫颈上海藻棒，或术前半小时静滴80mg间苯三酚或术前阴道后穹窿塞卡孕栓1枚（高血压患者血压控制不满意者禁用，该药物说明书列为禁忌症的禁用）。
宫腔镜检查术中的注意事项
1、触诊子宫位置是关键一步，实在触诊不清时可以使用探针轻柔的顺着宫颈探宫腔的位置和深度；
2、充分的消毒以免感染；
3、要排空膀胱；
4、检查镜头基本都比较小，扩宫到7号扩宫棒基本都可以进入，现在的微型宫腔镜不用扩宫就能够对无性生活女性进行阴道、宫颈和宫腔的观察；
5、宫腔镜不要碰触阴道壁，不要一开始就直接进入宫腔，应该先在宫颈口内打开注水开关，先让灌注液进入宫腔内，然后缓慢的将宫腔镜置入宫腔，主要是灌注液能将宫腔打开，以及冲洗宫腔内液体以免宫腔镜置入时对宫腔的损伤及模糊不清；
6、对于宫口过松的患者，可以用一到两把宫颈钳在宫腔镜刚置入宫颈管内时钳夹宫颈，以免宫腔压力过小无法进行宫腔镜检查；
7、宫腔镜检查镜的膨宫压力一般为80-mmHg，液体流速为-ml/min。但是您可以通过您的注水开关和出水开关来调节宫腔压力及液体流速；
8、检查前扩宫时扩宫的力量不会太大，如果太大可能已经进入子宫肌层，如果子宫穿孔要注意请示上级医师进一步处理方案；
9、扩宫时一般是按扩宫棒的大小顺序进行扩宫，但是如果患者扩宫时感觉十分顺畅的可以跳号扩宫，跳号扩宫可以节省时间和减少宫腔子宫内膜损伤的几率；
10、在麻醉前就应该将检查器械理顺关系，先接好宫腔镜，将器械摆好并记住器械的位置，将扩宫棒由小到大的摆放在无菌单上；
11、术中检查的顺序一般为：宫颈部位停留5秒钟左右—子宫腔底部—两次子宫角部及输卵管开口—宫腔中央由底部慢慢退镜观察宫腔形态及有无赘生物—观察宫颈；
12、对无性生活女性进行宫腔镜检查，可不放置阴道窥器及宫颈钳，保留处女膜的完整性，满足患者需要；
13、对于宫内占位病变应将物镜对准占位病变仔细观察，关于其大小、形态、质地、位置、根蒂部情况、有无血管，尤其是异型血管。
术时并发症
1、损伤(trauma)：宫颈管内膜擦伤、颈管裂伤、子宫内膜擦伤、子宫穿孔等。若严格掌握手术适应症，正确的操作手法，操作轻柔，扩张宫颈及置入宫腔镜时避免盲目、用力过猛，掌握手术时间，损伤是可以避免的。对疑有癌症、结核、哺乳期或绝经期妇女，易造成子宫穿孔，操作尤其谨慎。一旦发生子宫穿孔，大量膨宫液进入盆腔，宫腔镜镜头可以看到视野明显开阔，有肠管蠕动，同时还可损伤周围脏器，如膀胱、肠道、盆腔后腹膜血管等，应立即终止手术并及时处理。
2、出血（hemorrhage）：由于子宫收缩不良、止血不彻底，凝血机制障碍等引起，可通过宫缩剂、止血药、明胶海绵塞入宫腔内，必要时置入宫腔镜电凝器械进行电凝止血等。
3、过度水化综合征（hyperhydrationsyn-drome）：TURP综合征又称稀释性低钠血症及前列腺电切综合征，是由于术中体内吸收大量非电解质灌流液所引起的一系列症状和体征。临床上表现为循环系统与神经系统的功能异常。患者出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等精神症状。若发现及时，治疗及时，多数病人能够恢复，无后遗症。如延误治疗则会出现抽搐、呼吸停止、永久性大脑损害甚至死亡。现在使用氯化钠等渗盐水后少见，TURP综合征多发生于宫腔镜电切术中，发生于宫腔镜检查术十分罕见。
TURP综合征，其发生程度与速度不同，可分为3度。
⑴轻度：血清钠在～mmol/L，细胞外液为低张性，患者出现疲倦或头晕、头痛，反应迟钝。
⑵中度：血清钠在～mmol/L，上述症状较为严重，并出现恶心、呕吐，、皮肤松弛、反射降低及血压下降。
⑶重度：血清钠在mmol/L一下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神色淡漠，最后发生昏迷。表现为反射消失、脉搏弱、血压下降甚至休克。
预防TURP综合征的关键在于减少灌流液的吸收。我们认为术中严格控制宫腔内压，提高手术技巧，缩短手术时间，避免切割组织过深，术中严密监测灌流液差值及生化指标变化是预防灌流液吸收，提高宫腔镜手术安全性的重要措施。临床上应注意：术中采用有效的低压灌流、将手术时间控制在半小时内以预防这一综合征的发生，如需延长手术时间，则需作中心静脉压测定、若肌瘤较大则可分次切除，半小时以上的检查可以使用速尿。
4、心脑综合症（heart-brainsyndrome）：宫腔镜术时扩张宫颈和膨宫时均可引起迷走神经功能亢进，而出现：头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状称为心脑综合征，原理同人工流产术综合征。因此，在作宫腔镜手术前半小时可肌内注射阿托品针0.5mg，以免发生心脑综合征。术中一旦发生上述症状，应及时停止手术，予以吸O2，同时予以阿托品等对症治疗，待一般情况好转后再继续操作。
5、气栓（gasembolism）：有文献报道，采用CO2膨宫时卵巢静脉内有气泡移动。因此若颈管或宫腔内有出血，提示有血窦开放者不能用CO2气体膨宫；在除外上述情况后可用气体膨宫，但也应控制膨宫压力、手术时间，术中密切观察其生命体征，以保证检查安全进行。空气栓塞临床表现为胸闷、气急、呛咳等，应立即停止操作，对症处理。我们现在一般用0.9%生理盐水氯化钠0ml/袋的液体，基本无发生，但是要注意术前要将宫腔镜注水管的空气用生理盐水冲掉。
6、过敏反应（anaphylactoidreactions）0.9%生理盐水氯化钠0ml/袋的液体很少导致过敏反应的，但是个别患者对右旋糖酐-70、羧甲基纤素钠过敏或对麻醉药物过敏，临床上有皮疹和哮喘等表现，可对症治疗。
术后近期并发症
1、出血：宫腔镜检查出血量一般很少，通常于术后1周内自然干净。
2、一时性发热：可能与膨宫液吸收有关，对症处理即可，如有明确感染，需抗感染治疗。
3、腹痛：为子宫收缩所致，可对症治疗。
术后远期并发症
1、远期出血：宫腔镜检查十分罕见，多见于宫腔镜电切术。子宫内膜切除术后1个月内常发生切除创面坏死组织或焦痂脱落出血，术后3个月出血则为子宫内膜切除不彻底所致，若出血过多合并贫血可行第二次内膜切除术。
2、盆腔感染（pelvicinfection）：极为少见，可予以抗生素治疗。
3、术后宫腔粘连（adnesions）：此并发症发生率甚低，文献仅有零星报道。子宫是一个具有潜在腔隙的器官，正常情况下，前后壁紧贴但不会发生粘连，这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围的宫腔操作，只要内膜基底层不受损伤，或者即使是部分内膜基底层受到损伤，而对侧的内膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起粘连。当宫腔内操作破坏了大面积的内膜基底层，而子宫底部以及双侧输卵管开口部的内膜破坏不够充分，同时又合并术后感染时，则可能发生术后宫腔粘连。宫腔镜检查发生率极低，TCRE及多发粘膜下肌瘤的TCRM术后容易发生宫腔粘连。
宫腔积血多见于宫腔下段粘连闭锁，其上端尚存在对卵巢激素有反应的活性子宫内膜时，月经血积存，可致宫腔积血。如何预防宫腔粘连、宫腔积血，必要时采用术后放T或O型环的方法，预防粘连及积血，术后1～2月取出T或O型环。
宫腔镜检查后的注意事项
1、检查后2-7天内阴道可能有少量血性分泌物。
2、宫腔镜检查后保持会阴部清洁，术后禁止性生活两周和洗盆浴，以防感染，因为在此期间宫口尚未闭合紧密，容易使细菌侵入。
3、检查后必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。
最后，给大家分享几张宫腔镜检查的图片：
??图片来源医院国家级妇科内镜培训基地
柳先廉
医院生殖中心副主任医师，华中科技大学同济医学院硕士研究生，东莞市医学会妇产科分会妇科内分泌组秘书。
在妇科肿瘤、阴道子宫发育异常、月经紊乱等领域有较深的造诣，并能熟练运用阴道超声、宫腔镜及腹腔镜诊治妇科各种疑难杂症。经常受邀在全国多种学术会议上讲课及参与学术讨论。近10年来主攻女性生殖内分泌、不孕不育和辅助生殖技术等，并于7年～年华中科技大学同济医学院从事多囊卵巢综合征的人类辅助生殖的相关研究。熟练掌握月经紊乱、输卵管因素、宫颈因素、子宫内膜异位症等各种原因所致的不育不孕症的诊治方案，在不孕症治疗及辅助生殖技术领域具有较高造诣。年在南方医院进修生殖医学，医院进修。到年底共承担及参与省级、市级科研项目7项并获得东莞市科技进步一等奖，发表专业文章10余篇。
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